Ablehnung von der Pflegeversicherung

[lakis106]

Hallo,
wer kennt sich aus !!!!!!!!!!!!
laut M.D.K hat mein Sohn Pflegestufe 3 ( Spastische Tetraplegie ), aber die Krankenkasse lehnt die Zahlung für Pflegegeld und Pflegemittel ab.
Begründung ist: Es liegt keine Vorversicherungszeit vor.
Meine Kinder sind jetzt 4 Jahre alt und lebten bis Juli 2012 in Griechenland,
dort waren sie versichert und mein Sohn bekam auch Pflegemittel und Pflegegeld.
Hat die Krankenversicherung recht und wen ja, woher bekommen wir Unterstützung und was?

Danke im voraus

[Inge]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Lakis,

herzlich willkommen bei Intakt
Leider muss eine Vorversicherungszeit von zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre erfüllt sein:

Personen, die in den vergangenen zehn Jahren vor Antragstellung nicht mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert bzw. familienversichert waren, sind nicht berechtigt Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Für Kinder gilt diese Zeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Das ist z.B. nicht der Fall, wenn eine Familie erst vor kurzem aus dem Ausland nach Deutschland gezogen ist und somit noch nicht lange genug in die Pflegeversicherung eingezahlt hat. In diesem Fall können Sie einen Antrag auf Hilfe zur Pflege (SGB XII §§61ff ) an das örtliche Sozialamt stellen. Dort wird dann (regional unterschiedlich) entweder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder das Gesundheitsamt mit der Begutachtung beauftragt. Sollte bereits eine Pflegestufe vom MDK festgestellt worden sein, so ist diese auch für das Sozialamt die verbindliche Grundlage für seine Entscheidung (§62 SGB XII ).

Nähere Infos dazu gibt es im Infobereich von Intakt

[lakis106]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo,
erstmal vielen Dank für die so schnelle Antwort. Ich werde mich an das Sozialamt wenden. Muss ich also wieder einen Antrag nach vollenden der 2 Jahre bei der Krankenkasse stellen ?

Mit Dank im voraus

[amai]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Lakis,
war dein Mann oder du in den letzten 10 Jahren mindestens 2 Jahre in Deutschland krankenversichert? Dann wäre die Vorversicherungszeit erfüllt. Siehe bitte hier im Gesetz:
http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__33.html

"§ 33 Leistungsvoraussetzungen
(1) Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt. Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist. Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe, bei der Anerkennung als Härtefall sowie bei bewilligten Leistungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches angeordnet oder erlaubt ist. Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. Um eine nahtlose Leistungsgewährung sicherzustellen, hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem Pflegebedürftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.
(2) Anspruch auf Leistungen besteht:

1.
in der Zeit vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens ein Jahr,
2.
in der Zeit vom 1. Januar 1997 bis 31. Dezember 1997, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre,
3.
in der Zeit vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 1998, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens drei Jahre,
4.
in der Zeit vom 1. Januar 1999 bis 31. Dezember 1999, wenn der Versicherte vor der Antragstellung mindestens vier Jahre,
5.
in der Zeit vom 1. Januar 2000 bis 30. Juni 2008, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens fünf Jahre,
6.
in der Zeit ab 1. Juli 2008, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre

als Mitglied versichert oder nach § 25 familienversichert war. Zeiten der Weiterversicherung nach § 26 Abs. 2 werden bei der Ermittlung der nach Satz 1 erforderlichen Vorversicherungszeit mitberücksichtigt. Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.
(3) Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen."

Solange noch kein Anspruch bei der Pflegekasse besteht, musst du dich an das Sozialamt wenden, so wie von Inge geschildert. Dort musst du einen Antrag zur "Hilfe zur Pflege" stellen.

LG, amai

[Hanna2000]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo zusammen,
ich habe auch gerade ein ähnliches Problem und mich deshalb gerade hier angemeldet und oben vorgestellt. Ich hoffe es ist o.k., wenn ich hier reinschreibe??
Mein Mann will Pflegezeit mit kompletter Arbeitsbefreiung nehmen, ist privat versichert als Angestellter mit meinem Kind (Kind hat Pflegestufe). Ich bin als Angest. bei der GKV versichert.
Während der Pflegezeit könnte mein Mann wohl grundsätzlich lt. GKV zu mir in die Familienversicherung, aber die GKV meint, die PKV muss fürs Kind weiterbestehen, da es Pflegeleistungen bekommt und dies die Grundlage für die Pflegezeit ist. Ich denke, dass dies auch mit der hier zuvor aufgeführten Vorversicherungszeit zusammenhängt - richtig? Wenn beide zu mir in die Familienversicherung kommen, dann wohl nur ohne Pflegegeld? Wäre die Vorversicherungszeit nicht vielleicht über mich erfüllt? Klar mein Mann hat sie nicht erfüllt, weil er nicht versicherungspflichtig, sondern nur über mich familienversichert wäre. Wie läuft das mit unserer Konstellation? Die müsste es doch schon öfter gegeben haben. Vielleicht kann mir hier jemand helfen.
Viele Grüße
Hanna

[amai]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Hanna,
erst einmal Herzlich willkommen bei INTAKT und einen guten Austausch wünsche ich dir.

Ich hoffe, es gibt schon User mit Erfahrung bei dieser Konstellation und entsprechende Antworten.

Ich selber muss da leider passen obwohl ich Zweifel an der Auskunft der Kasse habe denn zumindest erschliesst sich mir deren Argumentation nicht, da im Gesetz steht: "[...]Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.[...]zumindest dem Grunde nach bestände demnach ein Anspruch auf Pflegegeld auch in der GKV meiner Meinung nach.. Es könnte jedoch andere gesetzliche Gründe geben, die eine Familienversicherung in der GKV ausschliessen. Du könntest aber hier noch einmal versuchen an Auskünfte zu kommen, ich habe das Bürgertelefon bisher immer als sehr kompetent erlebt:

Telefonnummern der Aufgabenbereiche des Bürgertelefons
Bürgertelefon zur Krankenversicherung 030 / 340 60 66 – 01
Bürgertelefon zur Pflegeversicherung 030 / 340 60 66 - 02

"Beratungsangebot

Das Bürgertelefon vermittelt

* gesetzliche Grundlagen,
* klärt auf über mögliche gesetzliche Ansprüche,
* nimmt Anregungen auf,
* vermittelt Adressen und Ansprechpartner."

Es wäre toll, wenn du berichten könntest, wie es in dieser Angelegenheit weiter ging.

LG, amai

[Hanna2000]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Amai,
danke für den Hinweis. Ich hab jetzt dort angerufen, die waren wirklich sehr nett und kompetent.
Also wie es aussieht, kann mein Mann während Pflegezeit zu mir in die Familienvers. Theoretisch könnten dann auch meine Kinder mit in die Familienversicherung. Nach der Familienversicherung könnten alle sogar dort bleiben. Jedoch sieht es wirklich so aus, als seien die Vorversicherungszeiten für die PV-Leistungen damit nicht erfüllt und wir würden evtl. zwei Jahre keine Leistungen bekommen. Ich wurde deshalb noch ans Bundesversicherungsamt verwiesen.
Vieleicht weiss dazu von Euch noch jemand etwas?
Viele Grüße
Hanna

[amai]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Hanna,
aber greift denn nicht dieser Absatz aus § 33 , SGB XI:

"(3) Personen, die wegen des Eintritts von Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung aus der privaten Pflegeversicherung ausscheiden, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit nach Absatz 2 anzurechnen."
oder gilt die Pflegezeit nicht als Pflichtversicherungstatbestand?

Und warum soll dies hier nicht bei euch gelten:
§ 33 , SGB XI , Absatz 2:
"Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherungszeit nach Satz 1 als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt." ?

Hier findest du das Bundesversicherungsamt:
http://www.bundesversicherungsamt.de/kontakt.html

LG, amai

[Hanna2000]

AW: Ablehnung von der Pflegeversicherung

Hallo Amai,
das erste greift nicht, weil mein Kind nicht versicherungspflichtig wird sondern nur familienversichert. Versicherungspflichtig würde er, wenn er z.B. später in einer Werkstatt arbeiten könnte - dafür ist er aber leider zu schwer betroffen.
Warum das zweite nicht greift, hab ich auch nicht so ganz verstanden. Sie meinte, es könne durchaus sein, dass wir uns alle in der GKV versichern können und nur mein Kind lebenslang alleine in der PKV verbleiben müsste, weil ich ihn nicht gleich ab Geburt freiwillig GKV versichert habe.
Viele Grüße
Hanna