AW: Muss für Anne neu das Pflegegeld beantragen..
Hallo Manu,
die Auskunft der Krankenkasse ist so nicht richtig. Auch bei einer Befristung des Bescheides der Pflegestufe ist es Aufgabe der Kasse rechtzeitig eine Wiederbegutachtung durch den MDK einzuleiten. Die Kasse hat dafür zu sorgen, dass diese Abläufe so gestaltet werden, dass keine Lücke entsteht.
Du bist nicht verpflichtet einen neuen Antrag zu stellen, wenn du dies tun würdest würde es tatsächlich wie ein Erstantrag behandelt und auch erst wieder ab diesem Zeitpunkt gezahlt, wenn eine Pflegestufe festgestellt wird.
Ab zehn Jahre wird kein Abzug mehr für ein gesundes , gleichaltriges Kind vorgenommen, früher war es ab 12 Jahre. Es gibt keine Rechtsvorschrift, dass Bescheide grundsätzlich bis zu diesem Zeitpunkt zu befristen wären und dann einfach "auslaufen".
Hast du das MDK-Gutachten vorliegen? Was steht da als Empfehlung für eine Wiederholungsbegutachtung?
Konfrontiere deine Krankenkasse mit folgender , auch für sie verbindliche Vorschrift und verlange, dass sie ihre Arbeit tun und eine Wiederholungsbegutachtung einleiten und verlange das das Pflegegeld entsprechend weitergezahlt wird, du kannst nichts dafür, wenn sie ihre Vorschriften nicht kennen oder nicht einhalten:
http://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/empfehlungen_zum_leistungsrecht/Pflege_Gemeinsames_Rundschreiben_zu_leistungsrechtlichen_Vorschriften_Stand_04092012.pdf
ab Seite 78 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen und des Spitzenverband Bund der Pflegekassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des PflegeVG vom 01.07.2008:
"3. Befristung des Leistungsbescheides
In begründeten Fällen haben Pflegekassen die Möglichkeit, den Leistungsbescheid über die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung
von Leistungen zu befristen. Auf diese Möglichkeit, den Leistungsbescheid mit einer Nebenbestimmung zu versehen (vgl. § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X), wird in § 33 Abs. 1 Sätze 4 ff.
SGB XI explizit hingewiesen. Dies ist insbesondere im Kontext mit der Zielsetzung des §
31 Abs. 1 SGB XI zu sehen, wonach in jedem Einzelfall zu prüfen ist, ob und ggf. welche
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet und zumutbar sind, um Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Stellt der MDK im Rahmen der Pflegebegutachtung nach § 18 Abs. 6 SGB XI explizit fest, dass insbesondere durch Maßnahmen der Rehabilitation eine Verringerung des Hilfebedarfs zu erwarten ist, hat er eine entsprechende Prognose und Empfehlung für eine Wiederholungsbegutachtung abzugeben. Auf dieser Grundlage hat die Pflegekasse darüber zu entscheiden (pflichtgemäßes Ermessen), ob ausreichende Anhaltspunkte für eine Befristung
des Leistungsbescheides vorliegen.
[/ Die bloße Empfehlung eines Wiederholungstermins
ist insoweit nicht ausreichend.
Die Befristung kann wiederholt ausgesprochen werden, darf insgesamt jedoch den Zeitraum
von 3 Jahren nicht überschreiten. Der Versicherte sollte in dem mit einer Befristung
versehenen Bescheid darauf hingewiesen werden, dass bei einer wesentlichen Änderung
der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse auch während des Befristungszeitraums
eine Änderung der bewilligten Leistungen möglich ist.
Die Pflegekasse hat rechtzeitig vor Ablauf der Befristung von Amts wegen tätig zu werden
und den weiteren Leistungsanspruch zu prüfen, um eine nahtlose Fortsetzung der Pflegeleistungen sicherzustellen, ohne dass der Pflegebedürftige einen neuen Antrag hierfür stellen muss. Für diese Überprüfung gelten die Regelungen des SGB X zum Verwaltungsverfahren (vgl. insbesondere §§ 24, 45 bis 48 SGB X) entsprechend.
Der explizite Hinweis in § 33 Abs. 1 Sätze 4 ff. SGB XI ist im Kontext der zum 01.07.2008
erweiterten Anforderungen an die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs im Rahmen der
Pflegebegutachtung zu sehen (vgl. Ziffern 6 zu § 18, 1 zu § 31 SGB XI). Vor diesem Hintergrund
war nicht beabsichtigt, die Bewilligungspraxis der Pflegekassen rückwirkend zu
überprüfen. Von der Regelung sind von daher bis zum 30.06.2008 getroffene Entscheidungen
der Pflegekassen ausgenommen.
§ 33 SGB XI:
"Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen können befristet werden und enden mit Ablauf der Frist. Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung des Hilfebedarfs nach
der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist.
Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einer Pflegestufe, bei der Anerkennung als Härtefall sowie bei bewilligten Leistungen im Befristungszeitraum nicht aus, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches
angeordnet oder erlaubt ist. Der Befristungszeitraum darf insgesamt die Dauer von drei Jahren nicht überschreiten. Um eine nahtlose Leistungsgewährung sicherzustellen, hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem Pflegebedürftigen sowie der ihn betreuenden Pflegeeinrichtung mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welcher Pflegestufe der Pflegebedürftige zuzuordnen ist."
Sofern keine Befristung vorlag , gilt der Bescheid solange unverändert weiter, bis er durch Rücknahme oder Änderung neu beschieden wird.
LG, amai
24.01.2013, 17:19#1
