Verhinderungspflege

hallo ihr!

Für meinen kleinen Pflegesohn (3,5 Jahre) wurde uns im Mai die PS 1 zugesprochen.
Er ist aber schon von Geburt an erheblich pflegeaufwendiger. Frühgeburt 26.SSW, FAS, 14 monatigen Entwicklungsrückstand, Windel rund um die Uhr. Schlaflose Nächte, auch jetzt mit 3,5 Jahren schreit er noch immer jede Nacht laut auf, kann nicht durchschlafen. Ein Jahr lang den Monitor dran, wegen Atem und Herzprobleme, ...

Nun habe ich die Verhinderungspflege für ihn beantragt und heute den Ablehnungsbescheid bekommen.

Bin Paff, Begründung: "die Vorpflegezeit von 6 Monaten ist nicht erfüllt"!

Ich weiß, dass es diese 6 Manatsfrist gibt, aber es heißt doch, es muss 6 Monate bereits gepflegt worden sein, nicht 6 Monate die Pflegestufe bereits bestehen, oder?!?

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,
du schreibst, es handelt sich um deinen Pflegesohn, wie lange ist er schon bei euch, erreicht ihr das halbe Jahr Pflege? In diesem Fall würde ich dir raten Widerspruch einzulegen und dir ggf. vom Kinderarzt ein Attest ausstellen zu lassen, dass ihr euren Sohn seit XXXX pflegt.

Zusätzlich solltest du deine Kasse auf das aktuelle gemeinsame Rundschreiben der Krankenkassen verweisen, zu finden hier:
http://www.sindbad-mds.de/infomed/sindbad.nsf/0/b6faf6382466683e00256c72005c0d2c/$FILE/GR-Leistg_PflegeVG_Anpassung_110413.pdf

Ab Seite 139 wird die Verhinderungspflege behandelt, dort heisst es u. A.:
"3. Anspruchsvoraussetzungen
(1) Voraussetzung für die Leistung nach § 39 SGB XI ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass bereits Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI vorgelegen und dieselbe Pflegeperson den Pflegebedürftigen 6 Monate gepflegt haben muss. Die Gesetzesmaterialien geben hierzu keine Hinweise. Diese Regelung wird dahingehend ausgelegt, dass die Wartezeit von 6 Monaten auch erfüllt ist, wenn sich mehrere Personen die Pflege zeitlich geteilt haben.

Die Pflege muss nicht ununterbrochen ausgeführt worden sein. Unterbrechungstatbestände, die den Voraussetzungen des § 39 SGB XI entsprechen und nicht länger als vier Wochen dauern, sind für die Erfüllung der Wartezeit unschädlich. Hat die Unterbrechung länger als vier Wochen gedauert, so verlängert sich die Frist um den Zeitraum der Hemmung.
Nicht erforderlich ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor jeder neuen
Unterbrechung der Pflegetätigkeit wiederum 6 Monate gepflegt haben muss."

LG, amai

AW: Verhinderungspflege

Hallo Amai,

danke für deine Antwort!

Der Kleine kam gleich nach seiner Geburt und 3,5 Monaten Klinik direkt zu uns.

Da er ja FAS diagnostiziert bekommen hat, und das ja eine angeborene und bleibende Behinderung ist, ganz abgesehen von der Frühgeburtlichkeit, Gehirnblutung, Herzfehler, ... bestand also von Anfang an ein sehr hoher Pflegeaufwand.
Allerdings haben wir mit der Beantragung auf eine PS recht lange gewartet, da 2 Jahre lang die Planung stand, dass der Kleine wieder zur Mutter gehen soll.
Na ja,... lange Geschichte.

Hab grad mal bei unserer KK angerufen, super freundlich hat sie mir auf meine Anfrage erklärt, dass das ein Fehler der Kollegin war, sie ändert gleich den Bescheid ab und natürlich zählt die Vorpflegezeit und somit VHP ab Antrag. Na bitte,geht doch.

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,
prima, dass es sich nun doch noch schnell und relativ *unkompliziert* klären lassen konnte.

Was bleibt ist bei mir immer Enttäuschung und Bitternis, wenn ich daran denke wie oft dergleichen vorkommt und wie viele wohl keine Zweifel an einer Entscheidung einer Behörde oder aber Kraft, Zeit, Nerven haben solche Entscheidungen in Frage zu stellen und dagegen anzugehen und wie oft damit rechtlich einwandfrei zustehende Ansprüche vorenthalten werden.

Für dich noch der Hinweis, dass bei Inanspruchnahme von stundenweiser Verhinderungspflege unter 7,59 Stunden am Tag das Pflegegeld nicht gekürzt werden darf. Ansonsten tritt die Verhinderungspflege an Stelle des Pflegegeldes, welches für jeden Tag um 1/30 gekürzt werden darf, allerdings darf der erste und letzte Tag auch hierbei nicht gekürzt werden.

Bei weiteren Fragen melde dich einfach wieder.

LG, amai

AW: Verhinderungspflege

Zitat von amai

Was bleibt ist bei mir immer Enttäuschung und Bitternis, wenn ich daran denke wie oft dergleichen vorkommt und wie viele wohl keine Zweifel an einer Entscheidung einer Behörde oder aber Kraft, Zeit, Nerven haben solche Entscheidungen in Frage zu stellen und dagegen anzugehen und wie oft damit rechtlich einwandfrei zustehende Ansprüche vorenthalten werden.

Für dich noch der Hinweis, dass bei Inanspruchnahme von stundenweiser Verhinderungspflege unter 7,59 Stunden am Tag das Pflegegeld nicht gekürzt werden darf. Ansonsten tritt die Verhinderungspflege an Stelle des Pflegegeldes, welches für jeden Tag um 1/30 gekürzt werden darf, allerdings darf der erste und letzte Tag auch hierbei nicht gekürzt werden.

Bei weiteren Fragen melde dich einfach wieder.

LG, amai

Hallo amai,

ja, das mit den max. 7St. und 59 Min. kenne ich auch schon so. Aber so lange könnte ich mein Fröschchen eh keinem anvertrauen
Hab ich ja bei meinem großen Pflegesohn auch so gehandhabt. Die Auskunft hat mir die KK sogar von sich aus mitgeteilt!

Ja, es ist schon bedauerlich, dass man seine Infos nicht verläßlich bekommt, dass man allem und allen hinter her rennen muss, um an sein Recht zu kommen.

Bis jetzt hab ich da aber gute Erfahrungen mit unserer KK gemacht, drum hat mich´s jetzt so erstaunt. Aber es hat sich ja dank eines netten telefonates schnell klären lassen.

Dank dir für deine Antwort!

AW: Verhinderungspflege

Hallo,

heute bekam ich nun einen Anruf von der Pflegekasse.

Also der vorherige Bescheid sei schon so richtig gewesen!

Ich habe, laut der sehr netten Dame, erst nach 6 Monaten Anspruch auf VHP.

Und da ja die Pflegebedürftigkeit vom MDK erst ab 4.2011 ermittelt worden sei, würde ab da 6 Monate zählen, somit könnte ich dann im Okt. 2011einen neuen Antrag auf VHP stellen.
Vorher hätte auf Grund seines Alters keine Pflegebedürftigkeit, zumindest keine über die altersübliche Norm hinaus, bestanden!

Hä? Der Junge kam mit Monitor, den wir ein Jahr lang immer dran hatten! Er schläft auch jetzt mit 3,5 Jahren noch nicht durch. Er bricht sehr oft. Windelträger rund um die Uhr, ... Aber all das würde da nicht zählen??? Denn andere Kinder in dem Alter hätten ja auch noch Anspruch auf rund um die Uhr Pflege!

Der Witz dabei ist doch, stelle ich den Antrag im Okt. hab ich auch den vollen Betrag zur Verfügung! Also könnte ich ihn mir jetzt gut einteilen, so werde ich halt sehen, soviel wie möglich auf die letzten 3 Monate des Jahres fallen zu lassen! Also kommt´s doch für die Kasse auf´s Gleiche raus, aber wie sagt die Dame so schön? Es gibt da genaue Regeln, an die müssen sie sich hier sehr genau halten!
na gut, dann macht mal

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,
lasse dich bitte nicht auf mündliche Aussagen ein!
Bitte mache alles nur schriftlich. Denn mündliche Aussagen sind meist nicht oder sehr schwer nachweisbar und im Zweifelsfall hast du dann etwas nur ganz falsch verstanden oder etwas wurde garnicht gesagt.

Jetzt würde ich dir raten schriftlich Widerspruch gegen diesen Bescheid einzulegen. Dafür bestehen Fristen, die eingehalten werden müssen. Ist im Bescheid ein Rechtmittelvermerk vorhanden, dann sind es 4 Wochen , wenn nicht, eigentlich ein Jahr , aber du möchtest ja schnell eine Änderung erreichen.

Die Begründung mit Quelle steht ja unten, das gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften ist für alle gesetzlichen Kassen verbindlich. Diese Aussage darin kann auch vom interpretationsfreudigsten Sachbearbeiter nicht mißverstanden werden:
"3. Anspruchsvoraussetzungen
(1) Voraussetzung für die Leistung nach § 39 SGB XI ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Dies ist jedoch nicht so zu verstehen, dass bereits Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI vorgelegen und dieselbe Pflegeperson den Pflegebedürftigen 6 Monate gepflegt haben muss. Die Gesetzesmaterialien geben hierzu keine Hinweise."

Ich würde denen auch die Norderstädter Erklärung ausdrucken und mit dazu legen, denn genau so etwas wird darin angeprangert. http://www.bvkm.de/dokumente/pdf/Presse/2008-10-06_die_norderstedter_erklaerung.pdf

LG, amai

AW: Verhinderungspflege

Hi,

danke amai für deine schnelle Antwort.

Hm also auf dem Schreiben steht nur: ... wir haben ihren Antrag auf VHP geprüft. Leider ist uns eine Kostenzusage aus folgendem Grund nicht möglich: Die Vorpflegezeit von 6 Monaten ist nicht erfüllt.

Nichts von Widerspruchsmöglichkeit, bzw. -frist.

Wenn ich also jetzt widerspreche, schriftlich, dann hab ich unten deinen Text.
Aber die von der PK sagt,(ich hab ihr das nämlich auch so schon gesagt) dass das zwar so ist, trifft aber in unserem Fall nicht so zu, da aus dem Gutachten ja ganz klar hervor geht, dass erst ab 4.2011 Pflegebedürftigkeit besteht. Und der Junge zwar vorher schon pflegebedürftig war, aber da eben wegen seines Alters eben nicht als ein MEHR an Pflege zählt. Er wurde übrigens im Feb. 3 Jahre alt.


Reicht es aus, wenn ich dem Bescheid wiederspreche, mich dabei auf dein fett/rot geschriebenes beziehe und auf das Telefonat weiter gar nicht eingehe? Oder sollte ich weiter ausholen, begründen, was/wie,... gepflegt wurde?

Danke noch mal!

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,

es ist garnicht notwendig, dass eine Pflegestufe bzw. Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorlag!

Siehe der rote markierte Satz. Im Gesetz wird dies nicht gefordert, kann also auch nicht von deiner Kasse als relevantes Kriterium gefordert werden. Trotzdem kannst du gerne erwähnen, dass zudem ein erheblicher , über den normalen Pflegebedarf eines gesunden Kindes hinausgehender Pflegebedarf vorlag, denn ein gesundes Kind braucht auch keine Monitorüberwachung der Vitalfunktionen und nächtliche Interventionen, wenn es Alarme gibt.

Hast du eigentlich das MDK-Gutachten vorliegen? Bei uns war darin zum Beispiel vermerkt, dass Pflegebedürftigkeit schon lange vor Antragstellung vorlag. Aber wie gesagt, das ist garnicht notwendig, ihr müsst euren Pflegesohn lediglich ein halbes Jahr bei euch im Hause gepflegt haben ob das nun im zeitlichen Rahmen wie bei jedem normalen, gesunden Kind lag oder sich im Rahmen der Kriterien für eine Pflegestufe bewegte ist nicht ausschlaggebend.

Du solltest auf die Telefonate nicht eingehen, lediglich mitteilen ab wann ihr euren Sohn bei euch habt und pflegt und das damit die Vorpflegezeit weit erfüllt ist. Dann die gesetzliche Grundlage http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__39.html , Satz 2 und die von mir zitierten Ausführungen aus dem gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 01.07.2008 Seite 139, Punkt 3, Absatz 1, anführen als Begründung.

Du könntest auch anführen, dass du keinen begründeten Bescheid bekommen hast, denn so wie ich das verstanden habe, hat man keine rechtliche Grundlage für die Behauptung angeführt, dass ihr die Vorpflegezeit nicht erfüllt habt.

Wenn du magst könntest du anklingen lassen , dass du weitere rechtliche Schritte ausschöpfen wirst (Klage, Beschwerde bei der vorgesetzten Aufsichtsbehörde) falls man deinem Widerspruch nicht abhilft.

LG, amai

AW: Verhinderungspflege

Hallo amai!

Ja, ich habe das MDK-Gutachten angefordert und auch bekommen, und da steht drin:

"Aus med. Sicht liegen die Voraussetzungen zur Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI ab 04.2011 vor."

Und genau auf den Satz hat sich die Dame der Pflegekasse auch bezogen, das allein sei ausschlaggebend!

Geboren Feb 2008
Zu uns aus der Klinik gekommen Ende Mai 2008
Antrag auf PS Anfang April 2011
Begutachtung Ende Mai 2011
PS ab 1. April 2011 mit "im erhöhten Maße eingeschränkter Alltagskompetenz"

Du könntest auch anführen, dass du keinen begründeten Bescheid bekommen hast, denn so wie ich das verstanden habe, hat man keine rechtliche Grundlage für die Behauptung angeführt, dass ihr die Vorpflegezeit nicht erfüllt habt.

Genau, sie haben nur mitgeteilt, dass "leider keine Kostenzusage erfolgen kann!"
Mit der Begründung der nicht erfüllten Vorpflegezeit.

So, also kann ich trotz der Feststellung der MDK-Dame im Gutachten, dass die Pflegebedürftigkeit eben erst ab 4.2011 besteht, dagegen angehen? macht der Widerspruch also trotzdem Sinn?

Liebe Amai, herzlichen Dank für deine Hilfe, Pflegestufe ist für mich noch Neuland. Und ich muss mich da erst so langsam reinkämpfen. Zumal wir ja 2 Pflegesöhne mit PS haben, und ich feststelle, selbst da wird unterschiedlich gehandelt/entschieden. Wo ich mir grad noch absolut sicher bin, dass ich im Recht bin, hört man gleich drauf, was ganz anderes. Na ja, ich find mich da, dank der Hilfe von euch, schon nocht rein! danke

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,

nein, es ist nicht auschlaggebend. Die Kassen sind an Recht und Gesetz gebunden und dürfen nicht willkürlich handeln wie sie wollen. Im Gesetz steht nicht, dass eine Pflegestufe vorhanden sein musste oder eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegen musste. Und im für alle gesetzlichen Kassen verbindlichen gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften (also Arbeitsgrundlage) steht es ja wortwörtlich und unmißverständlich drin. Da gibt es null Interpretationsmöglichkeit für die Sachbearbeiter.

Widerspruch einlegen ist mehr als sinnvoll, vor allem, weil du dann schon alle ab April evtl. angefallenen Betreuungen abrechnen könntest sofern du dafür Quittungen vorlegen kannst.

Es ist schade und nicht hinnehmbar, dass Kassen unbewusst oder manchmal vielleicht sogar bewusst garnicht oder falsch beraten oder es nicht besser wissen, obwohl sie es müssten

Nur Mut, ich persönlich musste mit meiner Kasse damals auch durchkämpfen, dass es die stundenweise Verhinderungspflege gibt und dass kein Pflegegeld gekürzt werden darf, wenn sie täglich nur bis maximal 7,59 Stunden in Anspruch genommen wird. Nachdem das aber einmal geklärt war, hat es nie wieder Probleme gegeben.

LG, amai

AW: Verhinderungspflege

Hallo amai,

gut, dann werd ich in Widerspruch gehen!

Wegen der VHP hatte ich bei meinem großen Pflegesohn überhaupt keine Probleme. Da haben sie die Vorpflegezeit überhaupt nicht beachtet. Gut er ist da schon 12 gewesen, aber hat wesentlich geringeren Pflegeaufwand als der Kleine.

Auch mit der Abrechnung gabs keine Probleme. Hab 10 € die Stunde angesetzt und bis zu 7 pro Tag ausgeschöpft. Auch kein Problem, selbst dass es mein leiblicher Sohn, nicht mehr im Haushalt lebend, übernimmt, haben sie geschluckt und jetzt das! Tja ist wohl wirklich sehr abhängig davon, welche Sachbearbeiterin man grad bekommt!

Also nochmals DANKE!

AW: Verhinderungspflege

Hallo,

wollt´ mich noch mal kurz melden.

amai, danke noch mal, es hat geklappt!

Wir haben schriftlich widersprochen. Und einfach gleich eine Auflistung der VHP Abrechnung beigelegt und um Begleichung gebeten.

Gestern hatte ich den Bescheid im Kasten, "Das Schreiben vom ... wir ungültig erklärt" VHP steht uns mit Einstufung also ab Mai 2011 zu und es wird sofort ersattet. Geld war denn gestern auch schon auf dem Konto.

AW: Verhinderungspflege

Hallo Lexis,
das freut mich für euch.
Wieder einmal bewiesen, dass man sich nicht einfach abwimmeln lassen darf, sondern sich wehren sollte und die Rechtsmittel ausschöpfen.


LG, amai