Beide Kinder durch MDK heruntergestuft

Hallo zusammen,

erstmal ein wenig zu unseren Kindern. Wir haben 2 Kinder, Zwillinge, die beide mit einer Tetra-Spastik vor 12 Jahren zur Welt gekommen sind.
Leider hat man uns die Kinder damals aus einer Oberhausener Klinik als "Gesund" entlassen, wodurch wir wichtige Therapie Zeit verloren haben.
Beide Kinder haben GdB 90, G, aG, H

Wir haben nun schon seit einigen Jahre für das eine Kind die Pflegestufe 3 und für das andere die Pflegestufe 2. Man muss dazusagen, dass es unseren
Thorsten (3) sehr stark erwischt hat. Er kann, wenn er auf dem Boden liegt, sich allerhöchstens Rollen. Selbst das Krabbeln ist ihm nicht möglich.
Unser Sohn Frank (2) kann sich immerhin nach eigenem Willen durch Krabbeln fortbewegen. Es sitzen also beide Kinder im Rollstuhl, wobei dem Thorsten
noch ein eigenener E-Rollstuhl bewilligt wurde. Nun kommst aber... nach dem Besuch eines Arztes voriger Woche hat uns die Krankenkasse geschrieben,
dass bei beiden Kindern jeweils eine Pflegestufe aberkannt wird. Natürlich sind wir damit nicht einverstanden und suchen nun kompetente Hilfe. Weiss einer von Euch einen guten Anwalt / Anlaufstelle im Ruhrgebiet (Essener Bereich) ?
Wir sind für jede art von Hilfe dankbar.

P.S. Ich brauche wohl nicht erwähnen, dass die Bewilligung des E-Rollis ebenfalls ein grosser Kampf mit der Krankenkasse war ?
Wenn jemand in der Richtung Hilfe braucht, sind wir gerne bereit, Gesetzestexte zu liefern. Unser Sohn sollte z.b. bei dem Tüv Essen eine Fahrprüfung ablegen ! Unnötig zu erwähnen, dass diese natürlich aus eigener Tasche (ca. 400 Euro) bezahlt werden sollte !?

Grüße.... PappaBär

Hallo Papabär,

mit Adressen kann ich dir nicht dienen, nur mit einer einfachen Anleitung, wie ihr vorgehen solltet.

Um gegen die Rückstufung vorzugehen, solltet ihr erstmal einfach Widerspruch gegen die Änderungsbescheide einlegen, und ein neues Gutachten fordern. Bis das Gutachten erstellt wird, führt ihr für beide Kinder getrennt ein Pflegetagebuch, welches ihr dem Gutachter dann geben solltet. Mitunter ist es hilfreich, sich vom Gutachter den erhalt der Pflegetagebücher bestätigen zu lassen, so das man was in der Hand hat, wenn sein Gutachten wesentlich andere, nicht nachvollziehabre Zahlen stehen sollten. Ich gehe ggf. noch einen Schritt weiter, und schreibe ins Pflegetagebuch, das ich nicht nachvollziehbare Abweichungen des Gutachtens von Pflegetagebuch, zur Bewertung des Sachverhaltes, der Staatsanwaltschaft vorlegen werden. Allerdings sollten die Zahlen im Tagebuch dann sehr zuverlässig, und nicht zu grob geschätzt sein. Seit der Satz im Pflegetagebuch steht, gibt es wesentlich "weniger nicht nachvollziehbare" Unterschiede zwischen dem Tagebuch, und dem Gutachten.

Wenn das neuen Gutachten vorliegt solltet ihr die dort angegebenen Zahlen mit eurem Pflegetagebuch vergleichen.
Beim der Mobilität kann es durch dem Umstand, das ein Kind gelernt hat, mit einem E-Rolli zu fahren, oder sich anders selbst fortzubewegen, zu erheblich anderen Zahlen kommen, als wenn es ständig geführt, oder getragen werden muß. Ob die Zeiten dann voll zur Pflege zählen, ist immer wieder ein Streitpunkt. Daher ist es wichtig, das Pflegetagebuch entsprechend gründlich zu führen, und Zeiten die unter "Mobilität" fallen, entsprechend zu begründen.

Wenn es dennoch nicht nachvollziehabare Unterschiede zwischen dem Tagebuch und dem Gutachten geben sollte, solltet ihr erneut Wiederspruch einlegen, und ggf. klagen.

Helmut

Hallo!

Habe den unqualifizierten Beitrag von "Gast", sowie alle verärgerten Äußerungen, die sich direkt auf diesen beziehen, entfernt. Sollte "Gast" noch einmal wiederkommen, so würde ich ihn bitten, seine Kritik an Helmuts Beitrag ein wenig genauer und diese, wenn möglich, konstruktiv vorzubringen, so dass man als Leser dieses Forums etwas davon hat bzw. etwas entgegnen kann.

Grüße,
Holger

Hallo PappaBär,

das mit dem Runterstufen ist im Moment anscheinend üblich. So in der Richtung: "Wir (Pflegekasse) stufen mal runter, vielleicht lassen die (Pflegebedürftige bzw. Pflegepersonen) es ja mit sich machen und wir (Pflegekasse) sparen Geld."

Ich habe zur Zeit (seit 4/2004) eine Klage gegen die Pflegekasse laufen, weil im Oktober 2003, nach einer Überprüfung durch den MDK meiner Tochter die Pflegestufe 1 aberkannt wurde. Die Geschichte kannst du, wenn Du magst hier nachlesen. Mal sehen, wann bei uns jetzt endlich eine Entscheidung fällt. Bei uns wird deutlich, warum der MDK so heißt: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung.

Ich kann Dir leider mit einer Adresse bei Euch nicht weiterhelfen, aber ich kann dir nur nahelegen, die Tipps von Helmut zu befolgen. Lasst Euch nicht unterkriegen und notfalls wirklich klagen.

Ich wünsche Euch gute Nerven und ein dickes Fell.

Gruss Gaby

Hallo Helmut,

du schreibst:

Ich gehe ggf. noch einen Schritt weiter, und schreibe ins Pflegetagebuch, das ich nicht nachvollziehbare Abweichungen des Gutachtens von Pflegetagebuch, zur Bewertung des Sachverhaltes, der Staatsanwaltschaft vorlegen werden.

Ich verstehe nicht, warum man der Staatsanwaltschaft die Sache zur Bewertung vorlegen sollte, wenn die Zeiten zwischen Pflegetagebuch und Gutachten abweichen. Inwiefern kann die Staatsanwaltschaft da helfen? Liegt da ein Straftatbestand vor, wenn das Pflegetagebuch nicht korrekt im Gutachten berücksichtigt wird oder was?

Bitte, bitte erkläre es mir und lass mich nicht dumm sterben (bin doch blond *gg*)

Danke Dir.

Hallo Gaby,

stell dir vor, du sitzt gemütlich mit Bekannten in einer Kneipe, hörst wie jemand über dich sagt, das du dir am Tag durchschnittlich nur 1 Minute Zeit nimmst, um deine schwerst pflegebedürftige Mutter waschen. Das werden zwar sicher nicht alle glauben, dennoch wirst du solches gerede früher oder später "wirksam abstellen" müssen, wenn sich negative Folgen bemerkbar machen.

Wenn ein Gutachter, anders als es im Pflegetagebuch steht, und es in der realität ist, in seinem Gutachten angibt, das der Pflegebedürftige nur 1 Minute am Tag gewaschen wird, hat der Pflegebedürftige einen sehr deutlichen Nachteil davon, wenn er dadurch herunter gestuft wird. Wenn man auf der einen Seite, wirksam...notfalls mit Hilfe der Polizei bzw. der Staatsanwaltschaft.... gegen solches Gerede in Kneipen vorgeht, ist so ein vorgehen, bei solchem Verhalten von Gutachtern meiner Meinung nach genau so angesagt.

Ich weiß nicht, ob ein Straftatbestand vorliegt, wenn ein Gutachter Daten angibt, die er letztlich nicht beweisen kann. Ich weis nur, das Gutachter den tatsächlichen Pflegebedarf erfassen, und nicht Formulare mit frei erfundenen Daten füllen sollen. Stehen in einem Gutachten Daten, die im Einzelfall nicht nachvollziehabr = frei erfunden sind... und klar wird, das ich einen gehörigen Nachteil davon habe, ergibt sich für mich der Verdacht, das ein Straftastbestand vorliegen könnte, was ich nicht selber bewerte, sondern entsprechend von der Staatsanwaltaschft prüfen lasse.

Wenn man ein Gutachten mit dem dazu gehörigen Pflegetagebuch vergleicht, müssen nicht zwangsläufig die selben Zahlen wie im Pflegetagebuch auch im Gutachten stehen. Da die Zeiten im Gutachten miunter anders aufgeschlüsselt sind, als man sie im Pflegetagebuch erfaßt hat, können sich Änderungen ergeben, die man durch Nachfragen klären können sollte. Der Gutachter könnte Zeiten die man selbst zur Grundpflege zählt, irrtümlich oder rechtens zur hauswirtschaftlichen Hilfe gerechnet haben. Das sind Sachen, über die man unterschiedlicher Meinung sein, und letztlich das Sozialgericht entscheiden lassen sollte. Wenn es jedoch zu Abweichungen im Gutachten kommt, die man nicht mit Überschneidungen mit anderen Bereichen, oder "ungeklärter Anrechenbarkeit" erklären kann, und sich dadurch deutlich andere Zeiten ergeben, wird es langsam sehr haarig, und aus meiner Sicht eher zusätzlich ein Fall für die Staatsanwaltschaft, als "nur" einer für das Sozialgericht. Voraussetzung für so ein Vorgehen ist allerdings, das man das Pflegetagebuch entsprechend gründlich führt.

In einem anderen Forum riet ein Rechtsanwalt dringend davon ab, einem Gutachter soetwas anzukündigen. Er könnte es als Versuch der Erpressung auslegen, und entsprechend dagegen vor gehen. Wenn ich als Gutachter den Verdacht hätte, das da jemand überzogene Zeiten ins Pflegetagebuch geschrieben hat, und der Betreffende ankündigt, das er böse mit mir wird, wenn ich mich nicht an seine Angaben halte, würde ich das wohlmöglich auch so sehen. Solange man aber nur korreckte Zahlen.. die man jederzeit beweisen kann... ins Pflegetagebuch schreibt, kann so etwas letztlich kaum so ausgelegt werden.

Helmut