Wiederholungsgutachten

Hallo zusammen!

Wir haben im Oktober für unsere Tochter einen Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe gestellt.
Heute haben wir von der AOK ein Schreiben erhalten, in dem lapidar erklärt wird, daß eine Wiederholungsbegutachtung stattgefunden hat, deren Ergebnis ist, daß weiter die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 erfüllt sind.
Das ganze haben wir ohne jede Begründung erhalten.
Ist dieses Schreiben nun als Bescheid anzusehen und haben wir einen verbindlichen Rechtsanspruch auf Einsicht in das Gutachten?

MlG Wolkenreiter

Hallo Wolkenreiter,

du hast den Anspruch das dir die KK das Gutachen zur Verfügung stellt. Das brauchst du ja auch, wenn du Einspruch einlegen willst.

Gruß Kati

Hallo wolkenreiter,
hatte denn ein Besuch des MDK bei euch mit Untersuchung stattgefunden oder haben die das *nach Aktenlage* erstellt?. Zweiteres wäre unzulässig. Du solltest auf jeden Fall bei der Kasse die Kopie des ärztlichen Gutachtens anfordern damit du einen detaillierten Widerspruch schreiben kannst und sehen wie die auf die zeiten kommen.

Ist das Schreiben denn als Bescheid gekennzeichnet? Steht eine Rechtsmittelbelehrung in dem Schreiben?

Wenn nicht dann fordere die Kasse auf dir einen schriftlichen, rechtsmittelfähigen Bescheid zu schicken.

LG, amai

Hallo!
Wir haben schon Kontakt mit der AOK aufgenommen und dort wurde uns gesagt, daß aus dem Bericht des MDK der bei uns zuhause war keine wesentliche Verschlechterung erkennbar ist.
Mit einem solchen Ergebnis hatten wir schon fast gerechnet, denn 1. kannte die Dame vom MDK Mathilda gar nicht und 2. wurde schon während der Befragung eigentlich nur auf Mathildas Aussagen reagiert.
Kann es denn sein, daß diese Leute von einem 8 Jahre alten Mädchen erwarten, bei der Befragung ob z.B. die Toilette allein erledigt wird oder ob sich ein stark zitterndes Kind alleine eine Bluse zuknöpfen kann, wirklich die Sache so beschreibt, wie sie sich für die Pflegeperson darstellt, oder spielt das in der Beurteilung gar keine Rolle?
Nunja wir werden in den nächsten Tagen das schriftliche Gutachten erhalten und dann entsprechend reagieren.

@amai
Benötigen wir für einen eventuellen Widerspruch diesen rechtsmittelfähigen Bescheid? Bei dem bisherigen Schreiben fehlt jeder Hinweis auf eine Rechtsmittelbelehrung und es ist auch nicht als Bescheid gekennzeichnet.

So ich werde dann wieder über den Fortgang der Sache berichten.

MlG Wolkenreiter

Hallo wolkenreiter,
nein sicher könnt ihr auch so Widerspruch einlegen, aber:
solange kein richtiger Bescheid ergangen ist, der den vorherigen ersetzt dürfen die auch das Pflegegeld nicht einfach kürzen oder einstellen!
Dazu muss ein Bescheid erlassen werden.
Die Frage nach der Rechtmittelbelehrung stellte ich weil: mit Belehrung läuft die Vierwochenfrist ab Zugang des Bescheides, ohne kann man noch bis zu einem Jahr danach Widerspruch einlegen. Man sollte trotzdem so schnell wie möglich einen Widerspruch einlegen und gleichzeitig die Gutachten anfordern und hineinschreiben, dass man die Begründung nach Durchsicht und Überprüfung des Gutachtens nachreicht.
Ich kenne ja nun nicht die Diagnose und die Gründe die die Pflegestufe für eure Tochter begründen, aber ich finde es unzulässig das man ausschliesslich die Aussagen des Kindes wertet. Denn da entsteht doch ein ganz unrealistisches Bild. Das ist ja so ähnlich als würde man eine alte Dame fragen , die sich schämt Hilfe zu benötigen und daher angibt dies und das alleine zu bewältigen es aber im Grunde nicht kann und tut und die Pflegepersonen und deren Aussage vernachlässigen, weil man auf die Weise nichts zahlen braucht.

Noch eine Sache: mit dem Hinweis das ihr einen rechtsmittelfähigen Bescheid fordert wissen die bei der Kasse dann eher das ihr nicht bereit seid alles so hinzunehmen und zu schlucken wie es kommt.

Alles Liebe und Gute für euch!

LG, amai

Hallo amai!
Danke für Deine schnelle Antwort.
Die Diagnose für Mathilda kannst Du bei Interesse in einem anderen Beitrag von mir ( Widerholungsgutachten oder Höherstuffungsantrag) nachlesen.

MiG Wolkenreiter

Das Pflegegeld wurde nicht geändert wir haben die Stufe 1 behalten. Wir hatten aber bei der Begutachtung extra erwähnt, daß wir eine Höhereinstuffung beantragen. Dies geht aber laut AOK nicht aus den Unterlagen des MDK hervor [Bild: www.intakt.info] [Bild: www.intakt.info]

Hallo nochmal ,
danke! Klar , sorry war mir schon wieder entfallen, komme bisweilen durcheinander ,weil ich in verschiedenen Foren und Listen lese.

In Anbetracht dessen kann ich nun noch viel weniger verstehen wie die Dame auf die Zeiten kommt!

Da scheint sie aber etliches unter den Tisch fallen lassen zu haben.
Umso wichtiger das Gutachten zu haben um mit euren Zeiten genau vergleichen zu können.

LG, amai

Hallo Wolkenreiter,

zunächst mal ein Lob an AMAI, die hier wieder alles Super erklärt hat

Aber eine Frage stellt sich mir nun doch: In deinem ersten Beitrag hast du geschrieben, das ihr einen Antrag auf Höherstufung gestellt habt. Wo habt ihr das denn gemacht? Bei der Pflegekasse oder erst bei der Dame vom MDK als diese zur Begutachtung bei euch zu Hause war ?
Wenn ihr ihn bei der Pflegekasse gestellt habt, kann sich ja jetzt niemand herausreden, das dies nicht bekannt war! Und somit läuft ja die Zeit für euch. Denn ab Antragstellung besteht ja Anspruch auf die Höherstufung wenn sie denn bewilligt wird. Das ist ja das wichtige und ich würde mich daher keinesfalls einfach damit abfinden, das man dies nicht "wusste". Denn hier geht es ja unter Umständen um sehr viel Geld!

Schöne Grüsse und Viel Erfolg!!
Harald

@ Harald

Ich habe dem MDK und auch der Dame die bei uns zuhause war mitgeteilt, daß wir einen Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe stellen wollen. Da dies leider nur mündlich geschehen ist, habe ich so meine Zweifel ob mir das geglaubt wird.

@alle

Heute habe ich das Gutachten des MDK erhalten und sollte eigentlich der glücklichste Mensch auf Erden sein, den nach diesem Gutachten ist unsere Tochter gar nicht so eingeschränkt wie wir das hier jeden Tag erleben.
Überhaupt dieses sogenannte Gutachten strotz nur so vor lauter
Unwahrheiten und Ungereimtheiten.
So ist z.B. unserer Schlafzimmer vom 1.UG ins 1.OG unseres Hauses gewandert.
Wir haben nach dem Gutachten für unsere Tochter, die laut Schwerbehindertenausweiß 80% G,B,H ist für die Körperpflege am Tag genau 56 Minuten Zeit.
In Sachen Mobilität stehen uns ganze 27 Minuten täglich zur Verfügung.
Für die mundgerechte Zubereitung von 4 Mahlzeiten haben wir stolze 2 Minuten Zeit.
Weiterhin wird in dem "Gutachten" behauptet, daß Mathilda entgegen unseren Angaben alleine ins Bett geht und aufstehen kann,sich selbst kämmt, und auch nicht mehrmals täglich neu angezogen werden muss, da haben wir dann wohl gelogen oder was?
[Bild: www.intakt.info]
Das ganze ist doch zum Schreien!!

Morgen kommt die Dame vom Behindertenverein, mit der wir dann dieses Schriftstück nochmal durchgehen und dann sehen wir mal weiter.

Jetzt geht`s mir wieder besser. Mußte einfach mal meinem Frust Luft machen.

MlG Wolkenreiter

hallo wolkenreiter,
ja das mit dem frust kann ich nur zu gut verstehen.
deswegen sollte möglichst auch immer ein zeuge anwesend sein damit man es dann leichter hat .

aber meine frage die mir spontan kam: wo sind denn die ganzen fahrten zu den therapien geblieben?? oder waren die nicht mindestens einmal wöchentlich?
wenn sie mindestens wöchentlich stattfinden sind da anrechenbar der zeitaufwand für Hin-u. Rückfahrt sowie bis zu 45 minuten wartezeit, wenn du in der zeit nicht was anderes erledigen kannst (was ich mal annehme, denn wenn sie infusionen bekommt kann man sie ja nicht alleine da liegen lassen und ich bezweifel das der arzt dafür eine arzthelferin extra dazu abstellt).

lg, amai

Hallo wolkenreiter,
Du schreibst in Deinem letzten Beitrag, daß Ihr einen Antrag "stellen wollt".
Falls Du daß noch nicht getan hast, solltest Du es schleunigst schriftlich tun.
Du weißt ja, das bei eventuell erfolgreichem Widerspruch rückwirkend ab Antragstellung gezahlt wird.
Wenn Ihr "stellen wollt", handelt es sich ja noch nicht mal um einen Antrag, sondern nur um sowas wie eine Anfrage, da kannst Du ja noch nicht mal Widerspruch einlegen. Da tut sich die Kasse leicht, Dich abzuwimmeln.

May the force be with you
Pauline

@amai
Danke für Dein Verständnis. Das Mit den Therapiebesuchen ist auch etwas, das trotz unseres deutlichen Hinweises auf geltendes Recht ignoriert wurde. Man hat uns nur jeweils 10 Minuten pro Therapie für ein und Aussteigen zuhause in den PKW zugebilligt.
@Pauline
Da habe ich mich etwas unklar ausgedrückt. Wir haben gesagt, daß wir einen Antrag auf Erhöhung stellen. Aber leider nur gesagt. Ich habe das aber heute nochmal schriftlich bekräftigt.

Hallo wolkenreiter,
kennst du diesen thread schon hier im forum? manchmal entdeckt man nicht alles bzw. nicht sofort.
da wird genau das mit der anrechenbarkeit der therapien (in diesem fall zwar nur KG und Logopädie,gilt aber grundsätzlich für alle therapien, sofern sie mindestens einmal wöchentlich stattfinden)
viel konzentration morgen beim zusammenschreiben der fehler und fehlenden zeiten.
http://www.intakt.info/cgi-bin....5;t=438

lg, amai

Hallo nochmal!

Heute hatten wir Besuch von einer Dame von der AOK die für die Pflegegeldsachen zuständig ist.
Und siehe da, es geschehen noch Zeichen und Wunder!
Nachdem Sie unsere Tochter nur kurz gesehen hatte und sich mit den räumlichen Verhältnissen vertraut gemacht hatte fand Sie für das "Gutachten" des MDK nur noch Worte des Bedauerns und Entschuldigungen.
Sie sagte, daß das Gutachten nachdem sie es gelesen hat schlüssig geklungen hätte aber nach den bei uns zuhause vorliegenden Tatsachen sei es in keinster Weise nachvollziehbar.
Sie hat dann mit uns die Zeiten besprochen und gesagt, daß Sie versuchen werde, in Ihrem Gutachten darauf hinzuwirken, daß unser Erhöhungsantrag nach Aktenlage in unserem Sinn entschieden wird.

Ich gebe dann wieder Bescheid wenn ich ein konkretes Ergebnis habe.

MlG Wolkenreiter

Hallo zusammen!

Seit meinem letzten Post sind schon wieder gut 3 Monate vergangen, aber am heutigen Tage, haben wir ein neues Kapitel aufgeschlagen.
Ich kann mich nicht entscheiden, ob ich lachen oder weinen soll!! Und das kommt so:

Zuerst gebe ich Euch nochmal zum besseren Verständnis einen zeitlichen Überblick zu meinem Kampf mit dem MDK:

06.10.04 Einreichen des Patientenfragebogens an MDK.
26.10.04 1.Gutachten wird erstellt. Ergebnis: Grundpflege 85 Min.;Hauswirtschaft 45 Min. = Pflegestufe 1.
05.12.2004 Widerspruch eingereicht.
14.03.2005 Erneute Begutachtung durch einen Kinderarzt vom MDK.
30.03.2005 Erhalt des 2.Gutachtens

Das Gute ist: Wir haben die Stufe 2 bekommen!

Aber jetzt kommt`s!!

Im Begleitschreiben der AOK wird uns ein Vergleich angeboten, der sich folgendermaßen darstellt:
Zitat
1. Wir erkennen Pflegestufe 2 ab 01.12.2004 an und zahlen ab diesem Zeitpunkt  Pflegegeld in Höhe von 410€ mtl..
2. Sie nehmen den Widerspruch für die Zeit vom 01.08.2004 (Monat der empfohlenen Nachuntersuchung) bis zum 30.11.2004 zurück.
Zitatende

Wie soll ich das verstehen?
Mein Widerspruch war ab Oktober und nicht ab August!
Der Zweitgutachter ist zu folgenden Zeiten gekommen: Grundpflege: 130 Min.; Hauswirtschaft 60 Min.
Das ganze laut Gutachten ab Dezember 2004. Zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung seien diese Voraussetzungen noch nicht erfüllt gewesen.
Das sind gerade mal 5 Wochen dazwischen,und dann dieser Unterschied [Bild: www.intakt.info]  [Bild: www.intakt.info] !

Wie verhalte ich mich jetzt Eurer Meinung nach am besten?

LG Wolkenreiter

Hallo wolkenreiter,
erst einmal Glückwunsch zur Pflegestufe II!
Das ist doch schon einmal ein Riesenerfolg und zeigt, dass es richtig war zu kämpfen.
Warum die Pflegestufe II allerdings erst ab Dezember vorliegen soll ist mir nicht recht verständlich, denn der Gutachter war ja erst im März bei euch.

Die einzige Erklärung, die mir logisch erscheint wäre der Abzug für ein gleichaltriges gesundes Kind und dass sich dieser ab Dezember deutlich erniedrigt und so eben gerade die geforderten 180 Minuten *Nettopflegezeit* bei euch erreicht werden.

Das ist aber jetzt nur eine Mutmaßung von mir.

Ich würde nun schauen, wie eure von euch ermittelten Zeiten im Oktober waren und wie alt eure Kleine da genau war und die Zeiten für ein gesundes Kind gleichen Alters abziehen.
Dann noch mal die Zeiten für ein gesundes Kind  zum 1.12. ermitteln und von euren Zeiten abziehen.

Das gleiche mit den Zeiten machen die der Gutachter ermittelt hat und die jeweiligen *gesundes Kind*-Abzüge abziehen.

Schauen, was für Differenzen sich ergeben.
Natürlich auch darauf achten , ob das zweite Gutachten alle Zeiten korrekt erfasst hat, besonders die Zeiten für die Therapien waren ja zuerst völlig falsch ins Gutachten eingeflossen.

Je nachdem, was sich dann eben ergibt kannst du dann sicher klarer sehen, ob das mit dem 1.12. korrekt und plausibel erscheint oder ob ihr weiterkämpfen und gegebenefalls einen Rechtsanwalt(sollte sich mit Sozialrecht auskennen!) mit einschalten solltet.

Die Abzüge für ein gesundes Kind findest du auf der Seite:http://www.behinderte-kinder.de/pflege/pfleg.htm

Vielleicht stellst du ja auch fest, dass es sich nicht lohnen würde sich um zwei Monate zu streiten (wenn man ab der ersten Begutachtung rechnet). Wie die Leute auf August 2004 kommen verstehe ich auch nicht so recht, auch wenn da der *reguläre * Nachbegutachtungstermin gewesen wäre kann man doch eigentlich erst ab dem ersten Begutachtungstermin rechnen *grübel*.
Wenn der Pflegeaufwand schon ab August gleich hoch war schau dir doch auch da noch mal den Abzug für das Alter deiner Tochter an und schau ob das was ändern würde.

Das ist das, was mir so auf die Schnelle einfällt.
LG, amai

Hallo amai!

Erstmal Danke für die schnelle Antwort!

Was mir an der ganzen Sache suspekt ist, ist die Tatsache, daß unsere Kleine sowohl bei der ersten alsauch bei der zweiten Begutachtung 8 Jahre alt war und sich der Aufwand für die Pflege und auch unsere dazu gemachten Angaben nicht geändert haben. Ich verstehe nicht, wie Ende Oktober vom MDK  insgesamt 130 Min. ermittelt werden können und dann im 2.Gutachten ab dem 1.Dezember  des gleichen Jahres plötzlich 190 Min. ermittelt sein können???
Der Unterschied beträgt somit bei gleichem Alter und unveränderter Pflegesituation 60 Minuten.und das in einem Zeitraum von ca. 5 Wochen.
Das soll verstehen wer will!
Ich werde mich mit der Sache dann wohl an den VDK wenden und dort um Unterstützung bitten. Ich will ja nicht das 2.Gutachten im gesamten sondern nur im Bezug auf den Zeitraum anfechten.
Was hat eigentlich dieser Vergleichsvorschlag der AOK für Rechtsfolgen, denn einen rechtsmittelfähigen Bescheid haben wir noch nicht erhalten??
Können die uns etwa die Stufe 2 wieder verweigern, wenn wir den Vergleich ablehnen??

LG Wolkenreiter

Hallo Wolkenreiter,

GLÜCKWUNSCH das ihr es geschafft habt!

Zum Vergleich:

Da die Pflegekasse ja die Pflegestufe II anerkannt hat, kann Sie wenn ihr nicht auf den Vergleich eingeht nicht einfach sagen: Okay, dann kriegt ihr eben nur die Pflegestufe I !!
Es geht einfach darum, das sie sparen wollen! Und wenn ihr auf den Vergleich eingeht, dann spart die Pflegekasse einige Gelder. Da euer Kind im gesamten Zeitraum den sich der Prozeß hingezogen hat keinen Geburtstag hatte, gelten für beide Begutachtungen die gleichen Grundpflegeabzüge für ein gleichaltes Kind. Darauf können sie sich also nicht hinausreden.

Fakt ist, das sie in diesem Fall ab Antragstelleung zahlen müssen. Wenn beim ersten mal ein fehlerhaftes Gutachten (was ja offensichtlich ist!) erstellt wurde, dann können sie dies nicht auf euch schieben sondern müssen sich den Schuh selber anziehen. Die Kasse rechnet jetzt damit, das ihr sagt: "Okay, wollen wir uns mal nicht über 1 oder 2 Monate streiten. Hauptsache wir haben jetzt Pflegestufe II".

Ihr müsst selber wissen, ob euch dieses Geld es wert ist, weiter zu kämpfen oder ob ihr sagt: "Okay, wir haben was wir wollen". Aber die Idee mit dem VDK ist schon gut und dort würde ich mich auch mal beraten lassen. Ich würde einen Brief an die Pflegekasse schreiben und mich für die Anerkennung der Pflegestufe II bedanken, gleichzeitig den Vergleich ablehnen und die rückwirkende Zahlung ab Antragstellung fordern. Denn im Gesetz steht nichts anderes!

Schöne Grüsse
Harald
P.S. Man sieht es lohnt sich immer zu kämpfen. Lasst euch nicht verarschen!!

Hallo nochmal!

Danke für Eure Glückwünsche!

Es geschehen noch Zeichen und Wunder!!

Ein einziger Anruf bei der AOK hat heute ausgereicht, um den Vergleich, den die AOK vorgeschlagen hatte nach unseren Wünschen, also ab Antragstellung abzuändern.

Daraus kann ich nur schließen, daß die einfach nur versuchen wollten ein paar Euro`s einzusparen!!

Aber jetzt sind wir erstmal froh und glücklich, daß diese unerfreuliche Episode beendet ist.


LG Wolkenreiter

Hallo Wolkenreiter ,

wie schön für euch , dass es ohne weitere Kämpferei ausgegangen ist!
Wahrscheinlich ist denen durch deinen Anruf auch klargeworden, dass du bereit bist das ggf. gerichtlich klären zu lassen und das sie dort keine Chance haben werden!

Ich freue mich aufrichtig mit euch mit und wünsche euch, dass die Last nun erst einmal abfällt (ich habe einen Kampf von insgesamt 5 Jahren Dauer hinter mir und weiss wie sehr das einen mitnimmt).

Gönnt euch und eurer Tochter etwas Schönes *smile* .

LG, amai

Hallo Wolkenreiter,

SUPER ! !

Das sollte einigen anderen, die keine Lust haben um ihr Recht zu kämpfen doch den Auftrieb geben, es doch zu tun!

Ich freue mich für euch, das es alles geklappt hat!!

Liebe Grüsse
Harald

Hallo wolkenreiter,
wie schön! Und das nächste Mal gleich den Pflegerichtlinienkatalog hinlegen, wenn der MDK kommt. Alles was recht ist, aber die haben wirklich versucht, Euch zu vera...
lg Pauline

Hallo Wolkenreiter

Auch von mir recht herzlichen Glückwunsch. *Nicht aufzugeben*hat sich auch hier wieder gelohnt!!! Klasse!

Anke

Hallo Wolkenreiter,

auch von mir noch einen herzlichen Glückwunsch zum erfolgreichen Widerspruch. Da sieht man mal wieder, daß sich das Kämpfen lohnt.

Bei uns läuft seit 4/2004 die Klage wegen Aberkennung der Pflegestufe 1 zum 0ktober 2003. Aber auch ich lass mich nicht unterkriegen und werde kämpfen bis ich unser Recht durchgesetzt habe.

Gruss Gaby