AW: Rückstufung unserer 15 jährigen Tochter
Zitat von Wolli
Hierzu hätte ich mal eine Frage in Bezug auf den Bestandsschutz.
Ich weiss, das es den mal gegeben hat, bin mir aber nicht sicher, ob dies in letzter Zeit geändert worden ist. hat da einer von Euch Erfahrung mit? Der Bestandsschutz galt für die Pflegebedürftigen die Z.B. über 3 Jahre Z.B. die Pflegestufe 2 hatten, die konnten aufgrund des Bestandsschutzes nicht in die Stufe 1 zurückgestuft werden. Ist das immer noch so, oder hat sich da gesetzmäßig was geändert?
Hallo Wolli,
eine solche Regelung ist mir nicht bekannt. Herunterstufen darf man nur, wenn sich der Pflegebedarf sich reduziert hat.
Was es gibt ist eine Regelung für alle die zur Einführung der Pflegeversicherung 1995 Leistungen zur Pflege über die Krankenkasse bekamen. Diese wurden dann automatisch in PS II eingestuft. Dieser Bescheid hat insoweit unbeschränkt Bestand, dass die Pflegestufe nur nach unten geändert werden könnte, wenn sich der Pflegebedarf im Vergleich zum damaligen Zustand verringert hätte.
Ich zitiere am besten den ganzen Abschnitt aus dem SGB XI und den Vereinbarungen der Spitzenverbände der Krankenkassen:
"Bezieher von Leistungen nach den bis zum 31.03.1995 geltenden Vorschriften
der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen
bei Schwerpflegebedürftigkeit Artikel 45 PflegeVG
(1) Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. März 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten haben, werden mit Wirkung vom 1. April 1995 ohne Antragstellung in die Pflegestufe II eingestuft und erhalten Leistungen nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist. Sie werden auf Antrag der Pflegestufe III zugeordnet und erhalten Leistungen in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist, wenn festgestellt wird, dass Pflegebedürftigkeit im entsprechenden Umfang vorliegt. Wird der Antrag bis zum 30. Juni 1995 gestellt, wird die Zuordnung zur Pflegestufe III rückwirkend ab 1. April 1995 vorgenommen, bei späterer Antragstellung ab dem Zeitpunkt der Antragstellung.
(2) Die Krankenkassen stellen den Pflegekassen die für die Leistungsgewährung notwendigen Unterlagen zur Verfügung und übermitteln die erforderlichen personenbezogenen Daten.
1. Allgemeines
Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31.03.1995
- Leistungen nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit erhielten, - bzw. nur deshalb keine Leistungen nach den bis dahin geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit erhielten, weil
1. die Leistung nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherungzu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit wegen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V entfiel,
2. der Anspruch wegen eines (evtl. vorübergehenden) Aufenthalts außerhalb des Haushalts bzw. der Familie nicht bestand (z. B. bei einer stationären medizinischen Rehabilitationsleistung), sind ohne Antragstellung und ohne Begutachtung durch den MDK ab 01.04.1995 von der Pflegekasse in die Pflegestufe II eingestuft worden und erhalten seitdem die dementsprechenden Leistungen nach den §§ 36 bis 42 und 44 SGB XI.
Zur Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen nach § 44 SGB XI ist eine Bewertung der Pflegezeiten der Pflegeperson(en) zur Einschätzung der Rentenversicherungspflicht durch den Gutachter des MDK nicht zwingend erforderlich. Der MDK sollte nur dann eingeschaltet werden, wenn die Angaben der Pflegeperson(en) nicht plausibel erscheinen.
2. Höherstufung
(1) Beantragt der Pflegebedürftige die Einstufung in die Pflegestufe III, ist der MDK mit der Prüfung nach § 18 SGB XI zu beauftragen. Wurde der Antrag rechtzeitig bis zum 30.06.1995 gestellt und lag Pflegebedürftigkeit in entsprechendem Umfang vor, so erfolgte die Zuordnung zur Pflegestufe III rückwirkend ab dem 01.04.1995, bei späterer Antragstellung ab dem Zeitpunkt der Antragstellung. Bei rückwirkender Zuordnung zur Pflegestufe III wurde das Pflegegeld nach § 37 SGB XI ab dem 01.04.1995 erhöht. Eine rückwirkende Erhöhung der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI bzw. der teilstationären Pflege nach § 41 SGB XI war nur möglich, wenn und soweit der Wert der tatsächlich in Anspruch,genommenen Pflegeeinsätze bzw. die Aufwendungen für die teilstationäre Pflege überschritten (analog § 13 Abs. 3 SGB V, Urteil des BSG vom 30.09.1993 – 4 RK 1/92 – USK 9371, vgl. auch Artikel 49 PflegeVG) wurde.
(2) Für die Wiederholung von Begutachtungen durch den MDK gilt § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI.
3. Voraussetzungen der Pflegestufe II nicht erfüllt
Ergibt sich im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III, dass sich die tatsächlichen Verhältnisse gegenüber der letzen Begutachtung zur Feststellung der Schwerpflegebedürftigkeit nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit verändert haben, z. B. eine Verminderung der Pflegestufe bzw. die Pflegebedürftigkeit sinkt unter die Pflegestufe I (z. B. infolge einer erfolgreichen Leistung zur medizinischen Rehabilitation), sind die Leistungen für die Zukunft zu vermindern bzw. aufzuheben (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, Urteil des BSG vom 23.03.1988 – 3 RK 9/87 – USK 8837).
Sofern im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt wird, dass sich an den tatsächlichen Verhältnissen gegenüber der letzten Begutachtung keine Veränderung ergeben hat, sich jedoch allein aufgrund der Kriterien der Pflegeversicherung eine Änderung ergibt, verbleibt es weiterhin bei der bisherigen Einstufung (Pflegestufe II). Weitere Wiederholungsbegutachtungen bleiben aber im Hinblick auf etwaige Änderungen im Übrigen erforderlich.
Wird im Rahmen einer Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Abs. 2 Satz 5 SGB XI bzw. eines Antrages auf Zuordnung zur Pflegestufe III durch den MDK festgestellt, dass bereits vor dem 01.04.1995 nur Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe I bzw. keine Pflegebedürftigkeit vorlag, d. h. der Verwaltungsakt, mit dem die Leistungen nach den geltenden Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung zu den Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit zugebilligt wurden, fehlerhaft war, verbleibt es bei der bisherigen Einstufung zu Artikel 45 PflegeVG (Pflegestufe II). Zwar kann nach § 45 Abs. 2 SGB X ein Verwaltungsakt für die Zukunft zurückgenommen werden, es ist jedoch zu berücksichtigen, dass § 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X eine Zeitschranke von zwei Jahren nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes errichtet."
LG, amai
10.11.2008, 15:11#1
) nicht mehr bei uns.
, nun darf ich noch mal von vorne anfangen