Pflegezeiten bei privaten Versicherungen

Hallo Zusammen,

unser Sohn ist 2,5 Jahre alt und infolge einer Infantilen-Cerebral-Parese körperlich und geistig schwer behindert.
Er hatte bisher Pflegestufe I und nach neuer Begutachtung schreibt uns die private Versicherung, daß er auch weiterhin nur Stufe I erhält. Das Gutachten des MD weist nach Abzug der Zeiten für gleichaltrige Kinder noch 150 Minuten für die Grundpflege aus plus 10 Minuten Pauschale für hauswirtschaftlichen Mehraufwand.
Wenn ich den Text auf dieser Website richtig interpretiere müßte das doch eine Stufe II sein, oder?
120 Minuten Grundpflege sind da, und hauswirtschaftlicher Mehraufwand ist auch anerkannt.
Oder gelten für private Pflegeversicherungen andere Regeln?
Vielen Dank für Eure Antworten.
Gruß Christine

Hallo Christine,

dem Gutachten nach würde ich sagen, dass die Kriterien für Pflegestufe II nicht erfüllt sind, weil du zwar 150 Minuten Grundpflege + 10 Minuten Pauschale für den hauswirtschaftlichen Mehraufwand anerkannt bekommen hast, aber du ja mindestens 180 Minuten, also drei Stunden insgesamt benötigst.
Für die private Pflegeversicherung dürften meines Wissens keine anderen Kriterien gelten, da diese ja nur ein Ersatz für die gesetzliche sind, für den Fall, dass man eben nicht gesetzlich krankenversichert ist.

Viele Grüße,
Holger

Hallo Christine,
wie kommen die im Gutachten denn auf nur zehn Minuten hauswirtschaftlichen Mehraufwand?

Ich erlaube mir mal von der Seite  http://www.behinderte-kinder zu zitieren:

"Bei kranken oder behinderten Kindern bis zum vollendeten 8. Lebensjahr gilt der Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche
Versorgung als erfüllt, wenn neben den Übrigen in § 15 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen
I bis III ein über dem eines gesunden gleichaltrigen Kindes liegender hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf z. B.
beim Kochen, Spülen, Wechseln oder Waschen der Wäsche bzw. Kleidung nachgewiesen ist.

Bei Kindern im Alter zwischen dem vollendeten 8. und 14. Lebensjahr kann unter den genannten Voraussetzungen
in den einzelnen Pflegestufen ein bestimmter Anteil des zeitlichen Mindestwerts für den Hilfebedarf bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen unterstellt werden: In der Pflegestufe I 30 Minuten, in der Pflegestufe II und III
jeweils 45 Minuten.

Reichen diese zeitlichen Pauschalen zur Erfüllung der Voraussetzungen für die jeweilige Pflegestufe nicht aus,
müssen die jeweiligen zeitlichen Voraussetzungen durch einen Hilfebedarf bei Verrichtungen der Grundpflege
aufgefüllt oder ein konkreter zeitlicher Mehrbedarf bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen nachgewiesen werden.

Was heißt das für uns?  
Für Kinder bis zum vollendeten 8. Lebensjahr wird generell unterstellt, dass die notwendige Zeit für die hauswirtschaftliche Versorgung erfüllt ist, wenn hier ein Mehrbedarf nachgewiesen ist. Dieser Mehraufwand muss nicht so hoch sein , dass die für die jeweilige Pflegestufe notwendige Gesamtpflegezeit erreicht wird, es reicht 1 Minute. Wenn also der Zeitaufwand für die Grundpflege erfüllt ist, ist hier quasi auch die Gesamtpflegezeit erfüllt.
 
Bei Kindern zwischen 8 und 14 Jahren wird pauschal für die hausw. Versorgung ein Hilfebedarf von 30 bzw. 45 Minuten anerkannt, wenn die Grundpflegezeit erfüllt ist. Ein Nachweis ist nur erforderlich, wenn mit dieser Pauschale die Gesamtpflegezeit nicht erreicht wird."

Ich würde da Widerspruch einlegen und nachhaken.
Viel Erfolg!

LG, amai

Hallo nochmal!

Demnach hättest du natürlich Recht, amai ... *grübel*
Hab jetzt mal ewig gesucht, aber diese Info nur bei Yvonne auf der Seite gefunden. Im Gesetz steht die nämlich nicht. Yvonne, weißt du noch, woher ihr das habt? Ich bin mir echt nicht sicher, ob man das so rechnen kann, weil trotzdem im verbindlichen Gesetz SGB XI Abs. 3 steht "muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt ... mindestens drei Stunden betragen". Ich bin jetzt kein Jurist, aber ich würde meinen, wenn man das jeweils auslegen könnte, müsste das im Gesetz drin stehen ...
Hat vielleicht jemand anderes hier genau diese Konstellation, also dass er das Grundpflege-Minimum erreicht, aber zusammen mit der hauswirtschaftlichen Versorgung eben nicht auf das Mindesmaß kommt?
LG
Holger

Hallo ihr,

wir haben damals die Infos von dr Lebenshilfe bekommen.
Aber auf der Seite Fachberater für Pflehe
Müsste man spezielle Auskunft bekommen im Forum.

Liebe Grüße

Yvonne

Hallo Holger,
was meinst du, steht nicht im Gesetz?

Ich zitiere nochmal:

" Bei kranken oder behinderten Kindern bis zum vollendeten 8. Lebensjahr gilt der Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung als erfüllt, wenn neben den Übrigen in § 15 Abs. 1 SGB XI genannten Voraussetzungen der Pflegestufen I bis III ein über dem eines gesunden gleichaltrigen Kindes liegender hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf z. B. beim Kochen, Spülen, Wechseln oder Waschen der Wäsche bzw. Kleidung nachgewiesen ist.

So steht es in den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch. Das ist die gültige Verwaltungsvorschrift.

Das heisst nichts anderes, als das bei einem Nachgewiesenen Mehrbedarf in der hausw. Versorgung automatisch die Zeit bis zum Erreichen der Pflegestufe aufzufüllen ist. Anders kann man das nicht interpretieren.

Christine sollte auf jeden Fall dem Bescheid widersprechen und den Widerspruch mit Verweis auf die Richtlinien begründen.

LG Michael

Hallo Michael,

das war's genau, was ich wollte. Die Quelle für diese Info, um einschätzen zu können, inwieweit diese verbindlich ist. Mit "nicht im Gesetz" meinte ich, dass es nicht im SGB XI steht, aber diese Richtlinien sind natürlich verbindlich. Danke für die Info!

Demnach schließe ich mich Michael an und sage: Christine, leg Widerspruch ein! Falls sich jemand diese Richtlinien mal genauer anschauen will, die gibt's unter diesem Link. Dort steht das Ganze auf S. 44.

Viel Erfolg, Christine, und gib hier Bescheid, wie's gelaufen ist, ok?

Liebe Grüße,
Holger

Hallo Zusammen,

vielen Dank für Eure Antworten.
Das Forum ist echt klasse.
Der Widerspruch ist eingelegt;
über den Ausgang werde ich an dieser Stelle berichten.
Bis dahin
viele Grüße
Christine

Hallo Zusammen nochmal,
da dieses Thema ja ei Dauerproblem darstellt, möchte ich nochmals ein paar Worte dazu verlieren. Ich halte das für sehr wichtig, weil immer wieder Pflegeeinstufungen augrunddessen falsch vorgenommen werden. Insbesondere die Gutachter von Medicproof weigern sich beharrlich, die gesetzlichen Vorschriften zu verstehen.

Die Regelung für die hausw. Versorgung bei Kindern wiederhole ich jetzt nicht nochmals, kann ja jeder hier im Thread nachlesen.
Ich möchte vielmehr den Hintergrund mal beleuchten, damit ihr auch sachgerecht argumentieren könnt, falls euch das passieren sollte.

Es ist ja so, dass nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB 11) für die Einstufung in die einzelnen Pflegestufen ein hauswirtsch. Hilfebedarf notwendig ist.
Bei Kindern ist das ein Problem, weil ein Kind im Sinne des Gesetzes eigentlich gar keinen solchen Hilfebedarf hat. Ein Kind, auch wenn es gesund ist, macht keine Einkäufe, Kocht nicht, Reinigt nicht die Wohnung, Spült nicht, Wäscht keine Wäsche und Beheizt auch nicht die Wohnung.
Somit kann ein Kind im eigentliche Sinne des Gesetzes gar keinen Hilfebedarf in der Hauswirtschaft haben und wäre damit generell nicht pflegebedürftig, weil das Gesetz nunmal einen Hausw. Hilfebedarf verlangt. Das würde aber den "Geist" des SGB 11 aushebeln, da ja Kinder dann generell von der Pflegebedürftigkeit ausgeschlossen wären.

Deshalb gibt es diese Sonderregelungen für pflegebedürftige Kinder. Aber anscheinend fehlt den Gutachtern und wohl auch einigen Richtern?? hier das Vorstellungsvermögen. Die Begreifen den Sinn der Sache gar nicht.

LG Michael

Hallo Zusammen,

Es hat zwar ziemlich lange gedauert, gestern aber kam der Bescheid der Versicherung.
Der Widerspruch hatte Erfolg, unser Sohn erhält Pflegestufe II.

Für die generelle Problematik bei der Berrechnung des hauswirtschaftlichen Mehraufwands
dürfte diese Entscheidung jedoch leider nicht exemplarisch sein,
da ein Zweitgutachten erstellt wurde und der Zweit-Gutachter insgesamt deutlich höhere Zeiten angibt,
sodaß bereits für die Grundpflege die 180 Minuten überschritten werden.
Hauswirtschaftliche Zeiten sind für die Berechnung somit ohne Belang.

Wir sind trotzdem sehr froh.
An alle nochmals vielen Dank für die zahlreichen Antworten.
Liebe Grüße von Christine

P.S. zur Info
Die Gutachter waren in der Tat von MedicProof.

Hallo Christine,

na denn mal mein Glückwunsch. Es hat uns doch wieder gezeigt, dass man nicht alles als gegeben hinnehmen sollte, wenn man anderer Meinung ist.

Liebe Grüße

Yvonne