Eltern behinderter Kinder haben bisher häufig vergebens Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung für Ihr Kind beantragt. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist so konzipiert, dass behinderte Kinder nur dann eine Einstufung in eine Pflegestufe erhalten, wenn der Pflegebedarf aufgrund der Behinderung auch nach Abzug des regelmäßigen Pflegebedarfs eines gesunden Kindes die Pflegezeiten erreicht, welche für die jeweilige Pflegestufe gelten.
Die Pflegestufe I erhält ein Pflegebedürftiger, welcher einen regelmäßigen Hilfebedarf von täglich mindestens 90 Minuten hat. Dabei muss der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Mobilität, etc.) den Bedarf an hauswirtschaftlicher Hilfe überwiegen, d.h. die Grundpflege muss mindestens 46 Minuten täglich beanspruchen.
Bei einem gesunden Kleinkind wurde bis zum August 2006 angenommen, dass z.B. in den ersten Lebensmonaten ein täglichern Pflegebedarf von 315 Minuten besteht. Daraus ergibt sich, dass in den ersten Lebensmonaten eines pflegebedürftigen Kleinkindes nur dann die Pflegestufe I vergeben wurde, wenn nach den Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ein Pflegebedarf von mindestens 361 Minuten (361 Min. – 315 Min. = 46 Min.) bestand.
Seit September 2006 gelten neue Richtlinien für die Gutachter des MDK. Die Zeiten, welche nunmehr für die Pflege eines gesunden Kindes in Abzug gebracht werden, haben sich deutlich verringert. In den ersten Lebensmonaten eines Kindes wird der tägliche Pflegebedarf eines gesunden Kindes danach mit max. 242 Minuten bewertet. Daraus ergibt sich, dass in der Zukunft in den ersten Lebensmonaten bereis dann die Pflegestufe I vergeben wird, wenn nach den Feststellungen des MDK ein Pflegebedarf von mindesten 288 Minuten (288 Min. – 242 Min. = 46 Min.) besteht.
Betroffene sollten umgehend einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder ggf. eine Höherstufung beantragen, um ggf. für die Zukunft Leistungen zu erhalten. Vorsorglich sollte auch geprüft werden, ob wegen bereits abgelehnter Leistungen ein Antrag auf Neufeststellung nach § 44 SGB X sinnvoll ist. Nach der hier vertretenen Rechtsauffassung dürfte es in Einzelfällen möglich sein für die zurückliegenden vier Jahre Leistungen zu erhalten.
Beinhorn
Fachanwalt für Sozialrecht, Göttingen
www.beinhorn.deHallo,
danke für die infos. Ich hab da aber mal noch eine frage. Wieviel Minuten darf der Mdk bei einem 8jährigen Kind denn abziehen? Denn ich habe auch schon gehört, dass die Zeiten, die für ein gesundes gleichaltriges Kind abgezogen werden dürfen, verringert haben. Doch der MDk zieht bei meiner Tochter immer noch 60 min ab.
liebe Grüße
Hallo, die Richtlinie findet man unter
http://www.mds-ev.de/download/Begutachtungsrichtlinien_screen.pdf
ab Seite 56 geht es um die Besonderheiten der Pflege bei Kindern. Dort findet sich eine Tabelle. Die Tabelle gibt für ein Alter von 7-8 Jahren max 21 Minuten aus. Ein Tip: Über die Seite
http://www.anwalt-im-sozialrecht.de/ finden Sie einen Anwalt der Ihnen weiter helfen kann. Die Kosten sind erträglich und müssen, wenn man Erfolg hat von der Krankenkasse gezahlt werden. Ggf. erhält man bei geringen Famileineinkommen Beratungshilfe.
Viel Erfolg
Beinhorn
Hallo Beinhorn,
DANKE für dieses äusserst hilfreiche Posting von dir!
Obwohl ich mich sehr viel mit dieser Materie verfasse und daher auch schon einigen Eltern mit Ihren Kindern zu einer Pflegestufe verhelfen konnte, verpasst man doch so einiges. So auch in diesem Fall. Das ändert natürlich die Voraussetzungen ganz erheblich!
Wir haben im Mai eine Höherstufung beantragt. Nach Begutachtung etc. wurde dies abgelehnt - die Pflegestufe 1 ist aber geblieben. Dieses Gutachten wede ich mir jetzt doch noch einmal vornehmen und notfalls auch dagegen vorgehen, denn es wurde erst im Septermber erstellt. Und dann hiesse das ja, das dort falsche Zeiten berücksichtigt wurden.
So nicht! Gleich mal raussuchen...
Schöne Grüsse
Harald
Hallo Harald, nicht vergessen auch für die Vergangenheit eine Neufeststellung zu beantragen. Nach meiner Auffasssung müssen alle Einstufungen korrigiert werden, in denen die alten Zeitwerte ein negatives Ergebnis bewirkten.
Beinhorn
Hallo Herr Beinhorn,
erstmal ein Hinweis, der Link auf ihre Webside funktioniert nicht, weil sie das Komma mit verlinkt haben.
Und jetzt zum fachlichen
:
Ist das wirklich sicher, dass eine Neufeststellung nach den jetzt geltenden Richtlinien bei alten Gutachten bzw. Bescheiden zum Pflegegeld möglich ist?
Das würde ja tausende pflegebedürftige Kinder betreffen. Und wenn ja, wie lange kann man denn dabei zurückgehn?
Es ist doch eigentlich so, dass ein unwidersprochener Bescheid der Pflegekasse rechtswirksam wird. Oder ist das in diesem Fall anders? Ich kann mir das nicht so recht vorstellen. Da hätten ja die Pflegekassen überhaupt keine Rechtssicherheit, für den Fall, dass irgendwann mal die Richtlinien geändert werden.
Gruß, Michael
Man beachte § 44 SGB X:
„Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes
(1) Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Betroffene vorsätzlich in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat.
......“
Die Frage, welchen Pflegebedarf ein gesundes Kind hat ist eine Tatsachenfrage, welche dem Sachverständigenbeweis zugänglich ist. Die alte Tabelle ist nicht deshalb solange verbindlich angewandt worden, weil sie in der Richtlinie stand, sondern weil sie von den Sozialgerichten als sogenanntes antizipiertes Sachverständigengutachten akzeptiert wurde (Die Daten stammen nicht von den Pflegekassen, sondern von Dritten). In der neuen Richtlinie sind die Zeiten gekürzt. Ist es seit September 2006 tatsächlich so, dass der Pflegebedarf für gesunde Kinder gesunken ist? Meiner Ansicht nach machen gesunde Kinder noch genauso oft in die Hose wie im August 2006! Bei den alten Gutachten ging man von einem Sachverhalt aus, welcher sich nun als unrichtig erwiesen hat. Der Antrag nach § 44 SGB X kostet übrigens nichts.
Urteile gibt es zu dem Thema noch nicht.
Hallo Karsten,
danke für den Hinweis auf den $44.
Ich habe das alles jetzt noch einmal durchgerechnet. Bei uns würde sich auch unter Zugrundelegung der neuen Zeiten keine Änderung ergeben. Unsere Kleine ist jetzt 3 1/2 Jahre alt. Es käme dann lediglich ein Mehrbedarf von ca. 20-30 Minuten dabei heraus. Zu wenig, um in die nächste Pflegestufe zu kommen.
Aber: Wenn sich das Verhalten nicht bis zum nächsten Geburtstag im April (also dem 4. Geburtstag) ändert, werden wir erneut einen Antrag auf Höherstufung stellen. Denn ab dem 4. Lebensjahr sind die Zeiten ja wieder drastisch gesunken.
Schöne Grüsse
Harald
hallo,
also ich muß zum thema pflegestufe auch mal nochetwas loswerden. Wir haben durch ein neues gutachten die stufe 1 bekommen. Ich bin in widerspruch gegangen, worauf ein neues gutachten gemacht worden ist. Seitdem bin ich mit meiner krankenkasse im zoff und mir platzt echt bald der kragen.
Heute wurde mir von der kasse erklärt: Die alten richtlinien waren so, dass die gesamte zeit, die das kind für eine tätigkeit benötigte, wurde erfasst und am ende die zeit für ein gleichaltriges gesundes kind ( 60 min bei 8 jahren) abgezogen. Ist ja alles schön und gut. Die neuen richtlinien besagen angeblich, es wird nur noch der mehraufwand im vergleich zu einem gesunden kind einbezogen ( bsp: sie benötigt 35 min zum baden, da werden nur 12 min angerechnet ), und am ende NICHTS mehr abgezogen.
Nun frage ich mich wie es sein kann, dass bei uns nur der mehraufwand einbezogen wurde, und am ende trotzdem nochmal 60 min abgezogen wurden?
Da haben die doch die zeit für ein gleichaltriges gesundes kind doppelt abgezogen!!! Und die kasse versucht sich hier rauszureden, dass es angeblich die alten richtlinien sind und das gutachten am 30.8.2006 erstellt wurde ( einen tag vor geltung der neuen richtlinien). Wer kann mir helfen??? Bin langsam wirklich am verzweifeln!
Liebe Grüße
Hi du,
wende dich mal an Herrn Buttjes, der wird dir helfen. Es ist ein freier Sachverständiger und hat hier schon vielen Eltern geholfen.
Hier mal derLink:
Fachberater für Pflege
Liebe Grüße
Yvonne
hallo yvonne,
danke für den tipp. Sag mal kann ich den auch anrufen? Denn das ganze läßt sich da vielleicht besser erklären als mit einer mail.
liebe grüße silvia
Hi Silvia,
ich denke schon, dass di ihn auch anrufen kannst. Versuche es doch Morgen einfach mal im laufe des tages.
Liebe Grüße
Yvonne
Hallo Silvia,
soweit ich das verstanden habe, kann das ja wohl nicht wirklich sein! Hast du schon näheres herausgefunden? Unterm Strich macht es doch keinen Unterschied, ob ich am Anfang oder am Ende abziehe. Wenn ich allerdings zwei Mal abziehe, dann ist das ja wohl nicht wirklich in Ordnung.
Und zudem: Den ganzen Stress kannst du dir im Prinzip sparen, wenn du eine Neufeststellung nach § 44 SGB X beantragst, wie Herr Beinhorn geraten hat. Dann gelten sowieso nur die neuen Zeiten (die ja wohl auch rückwirkend gelten) und das Ganze wird aller Wahrscheinlichkeit nach (ohne dass ich jetzt eure genauen Zeiten kenne) zu euren Gunsten ausgehen.
LG
Holger
Hallo Silvia,
wenn ich deinen Beitrag richtig verstehe, dann ist dein 8jähriges Kind ja noch nach den alten Richtlinien begutachtet worden.
Nach der Erklärung der Kasse müßte dann ja in dem Gutachten also erstmal der Gesamtaufwand in der Grundpflege erfasst sein. Erst danach kann der Abzug erfolgen. 60 Minuten war übrigens der Abzugswert für 7jährige, für 8jährige waren es nur 35 Minuten. Nach den aktuellen Richtlinien der Pflegekassen sind es jetzt bei 8jährigen immer noch 10 Minuten, die abgezogen werden.
Wenn es denn so ist, dass nach den neuen Richtlinien jetzt nur noch der Mehrbedarf erfasst wird, dann darf davon natürlich kein Abzug mehr erfolgen.
Für die abweichende Zeit beim Baden kann es aber eine andere Erklärung geben. Es wird im Gutachten nur der Hilfebedarf auf einen Tag bezogen gewertet. Wenn das Baden nicht aus medizinisch-pflegerischen Gründen jeden Tag notwendig ist, sondern nur 2 oder 3mal in der Woche, dann wird nur der Tagesanteil anerkannt.
LG Michael
also ich muß zum thema pflegestufe auch mal nochetwas loswerden. Wir haben durch ein neues gutachten die stufe 1 bekommen. Ich bin in widerspruch gegangen, worauf ein neues gutachten gemacht worden ist. Seitdem bin ich mit meiner krankenkasse im zoff und mir platzt echt bald der kragen.
Heute wurde mir von der kasse erklärt: Die alten richtlinien waren so, dass die gesamte zeit, die das kind für eine tätigkeit benötigte, wurde erfasst und am ende die zeit für ein gleichaltriges gesundes kind ( 60 min bei 8 jahren) abgezogen. Ist ja alles schön und gut. Die neuen richtlinien besagen angeblich, es wird nur noch der mehraufwand im vergleich zu einem gesunden kind einbezogen ( bsp: sie benötigt 35 min zum baden, da werden nur 12 min angerechnet ), und am ende NICHTS mehr abgezogen.
Nun frage ich mich wie es sein kann, dass bei uns nur der mehraufwand einbezogen wurde, und am ende trotzdem nochmal 60 min abgezogen wurden? Da haben die doch die zeit für ein gleichaltriges gesundes kind doppelt abgezogen!!! Und die kasse versucht sich hier rauszureden, dass es angeblich die alten richtlinien sind und das gutachten am 30.8.2006 erstellt wurde ( einen tag vor geltung der neuen richtlinien). Wer kann mir helfen??? Bin langsam wirklich am verzweifeln
Hallo Zusammen,
hab mich jetzt mal registriert, man fühlt sich sonst so "fremd"
LG Michael
hallo Silvia,
mal noch als Ergänzung:
Einen Antrag auf Neufeststellung kannst du jederzeit stellen, wenn dein Kind beispielsweise aufgrund der jetzt geringeren Abzüge eine höhere Pflegestufe erreichen würde.
Eine Neufeststellung nach § 44 SGB X wäre etwas anderes. Damit würdest du rückwirkend einen Bescheid der Pflegekasse aus der Vergangenheit anfechten. RA Beinhorn versucht gerade, dafür einen gangbaren Weg zu finden. Ob das möglich ist ( betreffs der geänderten Abzugszeiten etc.) müssen aber wahrscheinlich erstmal die Sozialgerichte entscheiden. Da kanns u.U. bis zum BSG gehen.
LG Michael
hallo Michael,
meine Tochter ist im Juni das erste Mal begutachtet worden. Da war sie noch 7 Jahre alt. Dann legte ich den Widerspruch ein, denn es wurden nie die Zeiten rein genommen, die ich angegeben hatte. Zum Beispiel benötigt sie beim Essen nahezu 150 min ( für 5 Mahlzeiten), im Gutachten stehen nur 68 min!!! Und so ist es mit allem. Dann wurde am 30.8. eine Begutachtung durchgeführt, da war sie schon 8 Jahre. Und wieder sind nur die paar Minuten angegeben, und nicht die Zeit die sie wirklich benötigt. Aber trotzdem noch 60 min abgezogen. Klage kann ich noch keine einreichen, hab ja noch keinen richtigen Widerspruchsbescheid. Übrigens: Das Baden findet bei uns jeden Tag statt.
Liebe Grüße Silvia
Hallo Sylvia,
wenn du dich ungerecht beurteilt fühlst, dann lege Widerspruch ein bzw. Klage.
Ich kann jetzt nicht beurteilen, ob das Gutachten grob daneben ist, weil ich deine Tochter ja nicht kenne.
Du kannst dir ja mal die Pflegegeldfibel durchlesen, findest du bei Yvonne auf der Seite
http://www.behinderte-kinder.de/ in der Rubrik Pflegegeld ganz unten.
Wenn du dazu Fragen oder Kritiken hast, kannst du dich gern melden.
LG Michael
01.11.2006, 09:18#1
