Hallöchen,
ich brauche mal Eure Hilfe.
Wir haben für unseren Sohn eine stat. Rehamaßnahme beantragt. Pascal war allerdings bereits vor 1 Jahr zur stat. Reha, er soll aber dieses Jahr dort wieder hin. Eigentlich möchten wir, dass er 1 mal jährlich eine stat. Reha macht. Im Abschlussbericht der Reha steht drin, dass Pascal nach 1 Jahr wieder zur Reha kommen soll. Diesen Bericht haben wir natürlich beigefügt.
Ich habe den Widerspruch bereits formuliert, mir fehlen nur noch ein paar §§, die ich anbringen kann. Z. B. wissen wir, dass die KK Einzelfallentscheidungen machen darf, aber wir wissen nicht wo das im SGB verankert ist.
Es wäre nett, wenn uns jemand sagen kann wo ich das finde und welche §§ das sind.
Vielen Dank und noch schöne Ostern
Marika
Hallo Marika,
so, jetzt hab ich mich mal ein bisschen im SGB V für dich gewühlt. Also folgendes steht im § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation:
(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2
beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche
ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag
nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche
Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist,
in wohnortnahen Einrichtungen erbringen.
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit
Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach §
111 besteht.
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer,
Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die
Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für
längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht
werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend
erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und
einheitlich nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären
Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien
Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet haben; von dieser Regeldauer
kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall
erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach
Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlichrechtlicher
Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung
ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
Das heißt für mich, dass die medizinische Dringlichkeit nachgewiesen werden muss. Das Gutachten vom vergangenen Jahr ist das eine (ich weiß ja nicht, wie "dringlich" das klingt), eine aktuelle Bescheinigung von einem Arzt wäre vielleicht das andere, um diese "medizinische Dringlichkeit" zu unterstreichen.
Hoffe, das hilft dir ein bisschen!
Viel Erfolg und liebe Grüße!
Holger
Hallo Holger,
vielen Dank für Deine Mühe, die du dir gemacht hast. Ich werde das mit der "Dringlichkeit" in meinen Widerspruch mit aufnehmen. Ebenso hab ich im Widerspruch erwähnt, dass in dem Abschlussbericht eine Wiedervorstellung nach einem Jahr drin steht und dass der behandelnde Kinderarzt das ebenfahls befürwortet.
Ich hoffe noch von 1-2 Therapeuten eine Empfehlung zu bekommen, die ich dann ebenfalls mit beifügen werden.
Danke noch mal und liebe Grüße
Marika
Hallo,
gestern kam der Bescheid der KK. Auch dem Widerspruch von uns wird nicht klein beigegeben, d. h. dass die Reha nicht bewilligt ist.
Dann werden wir wohl jetzt unseren Anwalt einschalten müssen.
Ich halt euch auf dem laufenden
marika
16.04.2006, 12:37#1
