Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegegeld

[Annemariechen]

Hallo,

für den Zeitraum der Verhinderungspflege wird ja - bei einer Abwesenheit von mehr als 8 Stunden am Tag - bekanntlichweise nur die Hälfte des eigentlichen Pflegegeldes weiter gezahlt (auch hier wieder Ausnahme erster und letzter Tag - hier wird nicht gekürzt).

Seit 2015 besteht ja nun auch die Möglichkeit bis zu 42 Tage Verhinderungspflege zu beantragen und dafür auf die Hälfte des Budgets für Kurzzeitpflege zurück zu greifen.

Wir nutzten bis letztem Jahr immer die Möglichkeit 2x 14 Tage Verhinderungspflege zu nehmen. Für diesen Zeitraum hat die Krankenkasse dann nur die Hälfte des Pflegegeldes bezahlt. In diesem Jahr haben wir nun 3x 14 Tage genommen und dafür auf das o.g. Budget zurück gegriffen. Allerdings hat die Krankenkasse nun für diese 14 Tage das Pflegegeld komplett gekürzt (also nicht nur die Hälfte gezahlt).

Ist dies rechtens ? Ich kann nämlich nirgendwo einen Gesetzestext mit einer Beschränkung der Leistungszahlung auf die 28 Tage finden. Laut Krankenkasse berechnet die Kürzung deren Software automatisch...

Unsere Ersatzpflegekraft ist in keinster Weise verwandt oder verschwägert. Die Zahlungen der Verhinderungspflege waren korrekt und bedürfen keiner Beanstandung. Ein Abrechnungsschreiben unserer Krankenkasse haben wir übrigens (noch nie) bekommen.

[Daniel]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

Guten Abend,

Eine spannende Frage!
Ich glaube, die Herleitung einer naheliegenden Beantwortung geht anhand der Gesetzestexte ganz gut:


§ 11 Abs. 1 Satz 1 SGB XI:
"Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; [...]"

-> 6 Wochen zu je 7 Tagen sind 42 Tage.


ebd., Abs 3:
"Bei einer Ersatzpflege [...] kann der Leistungsbetrag um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege [...] auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege [...] angerechnet."

-> Der Maximalzeitraum, in dem Ersatzpflege "ganztägig" in Anspruch genommen werden kann, ändert sich nicht durch die Verwendung eines anteiligen Anspruchs auf Kurzzeitpflege. Lediglich der zur Verfügung stehende Geldbetrag wird erhöht, also quasi aus der Kurzzeitpflege "rübergenommen".
Andersrum gilt dies übrigens nicht: Bei einer Erhöhung der Mittel für Kurzzeitpflege zu Lasten nicht ausgeschöpfter Ersatzpflegeansprüche erhöht sich auch die maximale Dauer einer Kurzzeitpflege - nämlich von 4 auf 8 Wochen pro Jahr (Vgl. § 42 Abs. 2 SGB XI).


§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI:
"Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 und einer Verhinderungspflege nach § 39 jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr fortgewährt."

-> Die maximale Dauer der Zahlung des hälftigen Pflegegeldes verändert sich auch dann nicht, wenn Kurzzeitpflegeansprüche zusätzlich dafür verwendet werden. Es bleibt stets bei höchstens 4 Wochen, also 28 Tagen.


Die Herleitung aus dem Gesetzestext erscheint mir relativ klar.
Ich kenne jedoch keine einschlägige Rechtsprechung und weiß nicht, ob Pflegekassen nicht dennoch anders verfahren.
Insofern scheint mir das Vorgehen der gegenständlichen Pflegekasse durchaus korrekt - aber ohne Gewähr.

Gibt's andere Erfahrungen?


Gruß,

Daniel

[Annemariechen]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

Danke für die schnelle Rückmeldung.

Wenn dem so sein sollte, gehe ich mal davon aus, dass der Gesetzgeber bei der Reform 2015 nicht daran gedacht hat diesen Zeitraum ebenfalls von 4 Wochen auf 6 Wochen anzupassen...

Mal abwarten ob die Krankenkasse so oder so ähnlich in deren Stellungnahme argumentiert. Die Sachbearbeiterin kannte nämlich auch nur die hälftige Zahlung während der Verhinderungspflege

Anyway: Wir sprechen hier über rund 80,- Euro. Also kein Beinbruch. Aber so wissen wir für die Zukunft Bescheid

[MichaelK]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI:
"Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 und einer Verhinderungspflege nach § 39 jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr fortgewährt."

Hallo Daniel,

nicht mehr, wurde auf 8 bzw. 6 Wochen geändert. http://www.buzer.de/gesetz/4851/al52503-0.htm

der geänderte Wortlaut gilt zwar erst ab 1.1.2016, aber aus der Begründung im GE geht m.E. hervor, dass die Änderung im PSG 1 vergessen wurde.

um eventuell auftretende Nachteile für die Versicherten zu vermeiden.

Kann man einklagen, würde ich meinen.

LG Michael

[Daniel]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

nicht mehr, wurde auf 8 bzw. 6 Wochen geändert.

Potzblitz!
Das gilt ja schon ab 2016...

Danke für die Korrektur.

Mit dem Einklagen wäre ich mal gespannt - aber Versuch macht klug, wenn man es sich denn leisten kann.


Gruß,

Daniel

[Annemariechen]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

Danke für die neuen Erkenntnisse.

Eine Klage wäre sicherlich durch die Rechtsschutzversicherung abgedeckt - stellt sich allerdings die Frage nach der Wirtschaftlichkeit bei einem zuviel gekürzten Betrag von ca. 80,- Euro.

Wenn wir das durchziehen sollten, nur dann wenn wir gleichzeitig die Krankenkasse wechseln. Sonst ist man dort auf Dauer verbrannt

[MichaelK]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

schreib doch erst mal einen Widerspruch gegen die Kürzung des PG bzw. Überprüfungsantrag. Klagen kannst immer noch. Anwalt brauchst du dafür nicht.

Gibt es einen Bescheid für die Kürzung des PG auf Null oder haben die das per Realakt gemacht?
Wurde dir mündlich ein Rechtsgrund genannt?

[Annemariechen]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

Es wurde per Realakt (geiles Wort !) gemacht.
Es gab weder telefonisch noch schriftlich eine Begründung und schon gar nicht mit Bezug auf einen Paragraphen

[MichaelK]

AW: Verhinderungspflege: Hälftige Kürzung Pflegege

Es wurde per Realakt (geiles Wort !) gemacht.
Es gab weder telefonisch noch schriftlich eine Begründung und schon gar nicht mit Bezug auf einen Paragraphen

Wenn du willst, kannst du eine Begründung verlangen. Dann wird daraus ein Bescheid, gegen den du mit den Rechtsmitteln vorgehen kannst.