Privatversichert und Kind mit Autismus

[Myriam]

Hallo zusammen,

kennt sich jemand hier mit Privatversicherung und Pflegebedürftigkeit bei einem Kind aus? Es geht hier explizit um den Antrag und einem Schreiben, was vorab ausgefüllt werden soll/muss. Bei dem Kind liegt die Diagnose Atypischer Autismus vor und es befindet sich momentan noch teilstationär in der Kinder und Jugendpsychiatrie. Dort wurde auch die Diagnose gestellt. Gibt es Unterschiede zwischen der gesetzl. und privaten Krankenversicherung? Es soll auch noch ein Antrag auf einen Schwerbehindertenausweis gestellt werden. Da das Kind noch zwei Wochen teilstationär untergebracht ist, fällt den Eltern das Ausfüllen des Antrags schwer. Viele der abgefragten Vorgänge, finden ja momentan (noch) nicht statt, aber es wird seitens der Pflegekasse darauf gedrängt, den Antrag abzugeben, um den Anspruch rückwirkend ab dem 1. Telefonat mit der Pflegekasse zu sichern.

Ich danke schon mal für eure Hilfe im Voraus.

[amai]

Liebe Myriam,
grundsätzlich dürfen die Versicherten in einer privaten Versicherung nicht schlechter gestellt oder anders begutachtet werden als in einer gesetzlichen.
Es gibt dazu einen eigenen Paragraphen im SGB XI:
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__23.html
[```] (6) Das private Krankenversicherungsunternehmen oder ein anderes die Pflegeversicherung betreibendes Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, 1. für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen und 2. die in der sozialen Pflegeversicherung zurückgelegte Versicherungszeit des Mitglieds und seiner nach § 25 familienversicherten Angehörigen oder Lebenspartner auf die Wartezeit anzurechnen.[```]

Es gelten also die gleichen Begutachtungsrichtlinien, allerdings kommt nicht der MDK, sondern ein Gutachter von Medicproof, das ist das Pendant der privaten Versicherungen.

Auch für den Antrag gelten die gleichen gesetzlichen Voraussetzungen.
Wie jetzt der Pflegegrad ermittelt wird:
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__15.html Es wäre sinnvoll die einzelnen Module in einem Pflegegrad Rechner anzuschauen und mal einzugeben zur Vorbereitung. Hier zum Beispiel gibt es einen solchen:
https://mein-pflegegrad-rechner.de
oder hier
https://pflege.open4me.de/

Zur Begutachtung und Fristen findest du die gesetzlichen Regelungen unter:
https://www.gesetze-im-internet.de/s...4BJNE005704360

Unter bestimmten Umständen käme eine Begutachtung in der Einrichtung in Frage, welche das sind findest du auch dort. Ich würde die Kasse auf jeden Fall aber darauf hinweisen, dass das Kind noch teilstationär behandelt werden muss.

Wegen dem Drängen der Krankenkasse im SGB XI steht folgende Regelung:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__33.html
Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.[```] "

Ich hoffe, das hilft euch weiter. Ich wünsche den Eltern und euch für die Verarbeitung der Diagnose sowie für die Begutachtung alles erdenklich Gute.

Liebe Grüße
amai

[Myriam]

Liebe Amai,

herzlichen Dank für Deine Infos. Ich habe diese gleich weitergegeben. Mal sehen, wie es jetzt alles anläuft.

LG
Myriam