Allgemeine Tipps zur Begutachtung

[Gast]

Hallo alle zusammen,

in den letzten Wochen habe ich mehrere Anrufe und Mails von Eltern erhalten, deren Kind die Pflegestufe 1 oder 2 hatte. Nach einer Neubegutachtung wurde bei allen (!!) festgestellt, das die Pflegestufe zu hoch war und in dem Bescheid der Pflegekasse wurde die Herabstufung "angedrohnt", da angeblich ein geringerer Pflegeaufwand wäre. Eltern, die Widerspruch gegen diese Entscheidung eingelegt haben, wurden von der Pflegekasse angerufen und Ihnen wurde nahe gelegt, doch den Widerspruch zurückzuziehen, da "sie ja sowieso schon genug Stress haben und sich sicher nicht noch einen Gerichtsprozeß zumuten wollen, da der Fall klar ist und vor Gericht keine Chance besteht, den Prozeß zu gewinnen". Die Eltern wurden also am Telefon eingeschüchtert. Anderen wiederum wurde erneut ein Gutachter ins Haus geschickt. Dieser hat ca. 3-4 Tage vorher einen Fragebogenkatalog von 9-13 Seiten zu den Eltern geschickt und diese aufgefordert, diesen auszufüllen. Die Fragen drehen sich um die Verrichtungen, die bei dem Pflegebedürftigen notwendig sind. Pflegetagebücher wurden gar nicht erst ausgewertet, obwohl sie in sich schlüssig und korrekt waren.

All dies veranlasst mich nun dazu, mal einige Tipps zu geben, wie man sich in solchen Situationen verhalten sollte. Viele (oder eher die meisten) wissen nämlich gar nicht welche Rechte sie haben und das nutzen die Pflegekassen seit Beginn des Jahres massiv aus, weil sie sparen wollen. Der MDK ist m.E. angewiésen, alles zu tun, um die Erlangung einer Pflegestufe zu verhindern. Mitarbeiter des MDK die zu gutmütig sind, werden anders eingesetzt etc. Aber wir sind nicht recht- und hilflos!!

1) Auf Telefonanrufe der Kasse nicht reagieren und freundlich aber bestimmt rechtsmittelfähige Bescheide verlangen. Denn nur damit kann man in die nächste Instanz ziehen. Keine Auskünfte am Telefon erteilen. Alles schriftlich machen.
2) Wenn man ein Pflegetagebuch führt, sollte dies keinesfalls länger als 14 Tage geschehen. 10 Tage sind eigentlich auch schon ausreichend. 7 Tage sind das Minimum. Der MDK soll sich ein Bild von der notwendigen Pflege machen können. Ein Pflegetagebuch kann dem MDK hier wichtige Hinweise geben, wie lange und welche Verrichtungen notwendig sind. Wenn das Tagebuch jedoch mehr als 14 Tage geführt wird, schleichen sich Fehler ein und dies kann nachteilig werden. ES GIBT KEINE PFLICHT EIN PFLEGETAGEBUCH ZU FÜHREN!! Ebenfalls sehr wichtig kann ein Pflegetagebuch werden, wenn die Angelegenheit vor Gericht geht. Sollte dann festgestellt werden, das der MDK das Pflegetagebuch nicht berücksichtigt hat, ist die Sache fast schon zu euren Gunsten entschieden!
3) Lasst euch keine Begutachtung "Aufs Auge drücken". Heißt: Wenn ihr einen Telefonanruf am Donnerstag bekommt, das der MDK am Montag zur Begutachtung kommen will, dann ist das ein VORSCHLAG und nicht bindend. Sagt einfach das euch der Termin nicht passt und lasst euch einen Termin 14 Tage später geben. Denn sonst könnt ihr ja gar kein aktuelles Pflegetagebuch mehr führen! Der Termin vom MDK ist nicht bindend und ihr könnt diesen ohne weiteres verschieben. Lasst euch da nichts anderes erzählen. Es stimmt nicht!
4) Solltet ihr einen riesigen Berg an Fragebögen bekommen und aufgefordert werden, diese auszufüllen bis der MDK kommt, lasst es bleiben. Es ist
a) nicht eure Aufgabe dem MDK die Arbeit abzunehmen
b) kann euch ein Riesen Nachteil daraus entstehen, wenn ihr dies macht. Die ganzen Fragen zielen auf die notwendigen Pflegeleistungen ab, die ihr erbringt. Wenn ihr was vergesst seid ihr selber Schuld. Der MDK ist dann fein raus. Also lasst die Leute ihre Arbeit machen. Ihr seid nicht verpflichtet diese Bögen auszufüllen!
5) Wenn ihr schlechte Erfahrungen mit einem Gutachter gemacht habt und dieser kommt zu einer späteren Begutachtung erneut, könnt ihr diesen ablehnen und von der Kasse verlangen, das sie einen anderen schickt!

Ich hoffe, das diese Nachricht den ein oder anderen, der verunsichert war etwas beruhigt. Klar, die Kassen haben Sparzwang, aber das sollen sie dann woanders sparen und nicht an den kleinsten und ärmsten unserer Gesellschaft. Also lasst euch nicht ins Bockshorn jagen. Die Gesetze sind die gleichen wie im vorigen Jahr.

In diesem Sinne. Allen Viel Erfolg bei Einsprüchen etc.

Liebe Grüße
Harald

[amai]

Hallo Harald,

DANKE! für die gute Zusammenfassung.

Genauso wie du es schilderst ist es.
Auch hier in Berlin scheint der MDK auf die restriktive Schiene *eingeschworen* zu sein.

Dazu kommen dann hier eine Verzögerungstaktik von MDK und Kassen, die durch die katastrophal langen Bearbeitungszeiten durch das Sozialgericht (totale Überlastung durch sehr viele Fälle; wir haben jetzt 3 1/2 Jahre auf unseren Prozeßtermin warten müssen)noch unterstützt wird.

Aus eigener Erfahrung möchte ich noch folgendes ergänzen:
wie gesagt , hat es sehr lange gedauert, bis das Gericht reagieren konnte. Erst letztes Jahr wurde dann eine neutrale Gutachterin eingesetzt, um unseren Pflegefall zu beurteilen: ganze fünf Jahre nach unserem Erstantrag und der Erstbegutachtung durch den MDK! Natürlich konnte die Ärztin weder hellsehen in die Vergangenheit, noch hatte sie eine Zeitmaschine um in die Vergangenheit zu reisen, die zurückliegende Zeit war trotz Pflegetagebuch nicht mehr direkt beurteilbar- kein Wunder bei der langen Zeit die vergangen ist.

Deswegen würde ich aus heutiger Sicht Pflegesituationen die strittig sind (bei uns war es u.a. das duschen bis zu acht mal am Tag mit umziehen nach total dünnem Stuhlgang mit Verschmutzung den ganzen Rücken hinauf und die Beine herab durch auslaufen  der Windel, OHNE das dafür ein pathologischer Befund gefunden werden konnte) also schwierige und lange Fütterungszeiten, Aggressivität gegenüber der Pflegeperson , Verweigerung und Abwehrhaltung des zu Pflegenden, Notwendigkeit des umziehen durch spucken und/oder erbrechen oder schmieren und unsauberes essen und ähnliche Situationen beim Zähne putzen oder Toilettentraining mit Videoaufnahmen als objektiven und unwiderlegbaren Beweis für die Zukunft festhalten. Schliesslich kann man da auch die Uhrzeit mitlaufen lassen.  Wenn man das als Film gehabt hätte wie unser Sohn damals immer aussah nach dem Stuhlgang und wie sorgfältig und vorsichtig man sofort die Haut pflegen musste damit er sich nicht ständig mit einem entzündeten und wunden Po durch den häufigen und reizenden Stuhlgang herumplagen musste hätte niemand mehr anzweifeln können das dies *Nicht notwendig* oder *gutachterlich nicht nachvollziehbar* gewesen wäre.
(ich ärgere mich immer noch darüber, dass ich dem MDK nicht eine gesammelte Ladung voller Pampers von einer Woche vorbeigebracht habe....die haben es fertiggebracht trotz ärztl. Attest die Häufigkeit anzuzweifeln bzw. einfach nur 4 mal Windelwechsel täglich anzusetzen! da hätten sie sich gleich selber von der Menge und der genauen Konsistenz überzeugen können *grummel*)

Ich würde auch erwägen evtl. ein privates Gegengutachten erstellen zu lassen durch eine Fachperson die sich mit Pflege auskennt, schliesslich müssen solche Kosten von der Kasse auch bezahlt werden, wenn das Gericht zu einem positiven Urteil kommt.

Dann hätte ich auch eher auf eine Entscheidung des Gerichts gedrängt und mich nicht so schnell auf den Vorschlag des Gerichts einen Vergleich zu schliessen eingelassen (selbst da sah die Kasse zuerst "....keinerlei Spielraum... noch Veranlassung....".

Aber auch wenn ich nicht wirklich die ganzen Ansprüche rückwirkend durchsetzen konnte (ich gebe zu ich habe durch die lange Zeit und Zermürbungstaktik ziemlich Nerven lassen müssen),bin ich sehr froh gekämpft und nicht von vornherein aufgegeben zu haben!

Denn eines sollte ganz klar sein: dies ist das System und die Taktik die hinter den vielen Ablehnungen steckt, jeden den man so abwimmeln und abschrecken kann bedeuted viel bares Geld , das die Kassen so sparen, ganz egal ob der Anspruch am Ende doch berechtigt war!

LG, amai

[gaby1967]

Hallo Harald und ihr anderen,

läuft bei uns zur Zeit ähnlich.

Pflegestufe I war bis 9/2003 bewilligt. Nach Neubegutachtung stellte MDK fest, daß Pflege sich verringert hat, obwohl noch fast der gleiche Pflegeaufwand wie zwei Jahre vorher vorhanden und sogar noch der Besuch der Ergotherapie 1x wöchentlich dazu kam.

Ich natürlich Widerspruch eingelegt und ausführlich begründet (incl. Pflegetagebuch beigefügt). Daraufhin kam Anruf vom MDK: "Ich wollte nur infomieren, Übermorgen zwischen 9 und 11 Uhr kommt Ärztin zur erneuten Begutachtung" - und es wurde aufgelegt. Ich hatte gar keine Zeit zum Reagieren. Tja und dieser Termin war dann ganze 4 Tage vor unserem Reha-Antritt (wie es hier dann aussah mit Koffer packen und Klamotten sortieren könnt ihr Euch vorstellen ) und ca. 6 Wochen nach dem ersten Nachgutachter-Termin.

In diesem Gutachten waren dann zwar ein paar Pflegetätigkeiten berücksichtigt, die vorher von mir als fehlend bemängelt wurden, sowie wurde die Ergotherapie-Zeiten mit eingerechnet. Auf der anderen Seite wurden Tätigkeiten, die 6 Wochen vorher bereits anerkannt waren plötzlich nicht mehr drin im Gutachten oder Zeiten wurden massiv gekürzt (sogar unter die Zeiten, die für ein gesundes Kind gezählt werden). Somit kam die Ärztin in ihren Gutachten wieder auf fast die gleiche Zeit wie im Gutachten 6 Wochen vorher.

Mir wurde nahegelegt (allerdings per Brief), den Widerspruch zurückzuziehen. Habe ich selbstverständlich nicht und somit hat der Widerspruchsausschuss gegen uns entschieden. Jedoch lediglich aufgrund der Endzeiten in beiden Gutachten. Die Differenzen sind tooootal offensichtlich. Außerdem, und da hat meine Anwältin fast auf dem Boden gelegen vor Lachen, wurde mir im Widerspruchs-Bescheid vom 26.04.2004 mitgeteilt, daß der Widerspruchsausschuss am 27.04.2004 gegen uns entschieden hat. Hihihi, ist doch lustig oder?? Jetzt sind bei der Pflegekasse sogar schon Hellseher beschäftigt!!!

Ich habe sofort Klage eingereicht und meine Anwältin hat lediglich die offensichtlichen Differenzen in den Gutachten gegenüber gestellt und kam locker auf die Pflegestufe 1. Wenn die Zeiten, die überhaupt fehlen noch reinkommen, dann sind wir fast auf Pflegestufe 2 (will ich doch gar nicht).

Dem Gericht war das Ganze anscheinend auch etwas suspekt, da ich sofort ohne Probleme Prozesskostenhilfe bewilligt bekam und meine Anwältin wurde mir vom Gericht beigeordnet (und das in erster Instanz beim Sozialgericht, wo kein Anwalt notwendig ist).

Vom Gericht wurde dann ein unabhängiger Gutachter bestellt. Mit diesem habe ich zwei relativ lange Telefongespräche geführt und er war fast zwei Stunden bei uns. Dieser Gutachter sagte mir zwar, daß er keine Empfehlung für eine bestimmte Pflegestufe abgeben würde, sondern seine Einschätzung und Zeiten zugrunde legt. Er meinte noch, daß er bei vielen Zeiteinstufungen des MDK nur mit dem Kopf schütteln könne. Es wäre fast unmöglich für ein Kind eine Pflegestufe zu bekommen, da die Grundzeiten für ein gesundes Kind viiiiiel zu hoch angesetzt sind. Er hat selbst 4 Kinder und keines seiner Kinder hätte im Alter von 5 oder 6 Jahren . z.B.beim Essen ca. 1 Stunde Aufwand pro Tag gehabt und angezogen haben die sich fast komplett alleine. *kopfschüttel*

Außerdem erwähnte er noch, daß früher viel mehr Klagen die unberechtigt waren, gelaufen sind, so in der Richtung: "Wir probieren es halt mal." Dieses Bild hätte sich jedoch komplett gewandelt und jetzt wären, seiner Meinung nach, fast alle Klagen gerechtfertigt. Dies war für mich der Hinweis von ihm, daß er mir recht gibt. So war es dann auch. Er schrieb in seinem Gutachten, das laut seiner Einschätzung die Entscheidung der Pflegekasse nicht richtig sei und die Pflegekasse ihre Entscheidung noch mal überdenken solle.

Tja, die Reaktion der Pflegekasse war, einen eigenen Gutachter zu beauftragen, der selbstverständlich für die Pflegekasse und gegen uns seine Entscheiung gefällt hat. Jedoch ohne überhaupt mit mir in irgendeiner Form Kontakt aufgenommen zu haben. Er hat mich weder angeschrieben bzw. mich eventuell angerufen zwecks Stellungnahme von mir, noch war er irgendwie hier. Meine Anwältin hat lediglich vom Gericht ein Schreiben zur Kenntnisnahme erhalten. Dieses Info-Schreiben des SG ist von Mitte Januar 2005. Das ist letzter Stand der Dinge. Mal sehen, wie das nun weiter geht - ich bin aber sehr zuversichtlich.

Gruss Gaby

[Gast]

Hallo Amai, Hallo Gaby,

mein Hals wird immer dicker wenn ich das alles lese. Ich krige kaum noch genug Luft zum atmen

DIESE S..Bande!!!

Ich könnte echt platzen. Aber es bestätigt sich das, was mir andere berichtet haben: Die Kassen wollen sparen. Und wo wäre es leichter als bei den ganz Kleinen. Bloß nicht mal einen Chef der eh überflüssig ist entlassen oder bei sonstigen Kosten sparen. Man kann es ja den kleinen wegnehmen

Ich bin soooo wütend....

Harald

[Gast]

Delfina@bitel.net
Hallo alle zusammen ich bin noch ganz neu im netz und habe euch gerade entdeckt.ich habe einn tochter mit williams-beuren-syndrom und hätte bis 7.03 pflegestufe 2 un ddann runtergestuft. widerspruch neue begutachtung wieder 1 dann wieder widerspruch durch rechtsanwalt.verlangten unabhängigen gutachter. kam ein diplompflegewird aus den stätdischen kliniken.auch1.klage eingereicht.sollten gutachter bestellen €1000,- vorkasse.ha.ha bin alleinerziehend mit 2kids.bekomme hartz4. wir haben einen arzt gefunden der ein entwicklungsgutachten über 4tage in der klinik erstellt hat.klar pflegestufe 2.aok lehnte das gutachten ab. 08.03.05 gerichtsverhandlung.die richterin sagte, gutachten zuwenig pflegezeitbezogen.bödsinn. janine ist 14 1/2j. hat entwicklungsstand zwischen 3u5J..wer kann die pflegezeit besser beurteilen mdk in 1 std. oder arzt und psychlogin in 4 tagen.wir wartenauf die entscheidung haben der richterin gleich gesagt, wenn sie die klage abweist, gehen wir in berufung.man sehen chance 50/50

[Anke]

Hallo Gaby

Ich verstehe nicht, dass selbst nach dem Gutachter, der vom gericht bestellt war,erneut ein Gutachter von der KK angetreten ist....

Normal läuft das doch :
-Antrag - abgelehnt
-1. widerspruch
-erneute Begutachtung - Ablehnung
-2.Widerspruch

Dann geht der Widerspruch zur Widerspruchsstelle der KK und wenn von dort aus abgelehnt wird kann man Klage einreichen. WIrd dies getan, wird meist ein Gutachter vom Gericht bestellt...dieser ist unabhängig (sollte sein *g*)

Aber noch einen Gutachter würde ich dann von der KK nicht akzeptieren...

Wenn das mit der herabstufung momentan so läuft, bin ich froh, dass ich dem Vergleich bei meiner Klage im Oktober letztem Jahr zugestimmt habe. Ich habe zwar nur die Hälfte der Pflegestufe 2 rückwirkend erhalten, jedoch wurde meiner Tochter die Pflegestufe 2 bis zum 18. Lebensjahr zuerkannt. Das hiess zum Zeitpunkt 4 Jahre Ruhe vor dem MdK.

Nicht unterbuttern lassen, denn nur das will man erreichen. Man will sparen und das auf Kosten derer, die keine Lobby haben und sich kaum wehren können, so wie auch in der momentanen Politik in sämtlichen "unteren" Schichten wie Arbeitslosen, an Kindern allgemein, kranken und alten.

Dies schaffen sie nur, wenn sich diese Leute nicht wehren und das darf nicht geschehen!

Anke

[gaby1967]

Hallo Anke,

ich habe nun das Gutachten des gerichtlichen Gutachters und dieses Gegenschreiben der IKK hier vorliegen. Meine Anwältin wollte mir das erst nicht zuschicken, da sie wußte, daß ich mich tierisch darüber aufregen würde (womit sie recht hatte *g*)

Das Gericht hatte nach Klageeinreichung einen unabhängigen Gutachter beauftragt eine Begutachtung bei uns durchzuführen. Dieses Gutachten fiel absolut zu unseren Gunsten aus. Der Gutachter war ganz lange bei uns und rief mich auch noch zweimal anschließend an, da er noch ein paar Nachfragen hatte.

Dieser Gutachter ermittelte mit den Zeiten der gültigen Richtlinien unter Berücksichtigung des Zeitabzuges eines gesunden gleichaltrigen Kindes einen Pflegemehraufwand von 57 Minuten pro Tag.

Da er aber die Regelung dieses Zeitabzuges als unbefriedigend empfindet (für ihn sind die abzuziehenden Zeiten viiiiiel zu hoch angesetzt) hat er nochmals eine seperate Rechnung erstellt, wo er nur die Tätigkeiten und Zeiten, die bei Maximiliane zusätzlich zu einem gesunden Kind in diesem Alter anfallen. Bei dieser Rechung kommt er sogar auf einen Aufwand von 75 Minuten pro Tag.

Dann "pflückte" er noch das letzte Gutachten des MDK auseinander und bemängelte und korrigierte genau die Sachen, die ich auch aufgeführt hatte in meinen Widerspruchsschreiben (wenn 2 x Oberkörper waschen auch 2 x Umziehen; fehlende Zeiten der Ergotherapie etc) und kam auch hier auf Zeiten, die locker für Pflegestufe I ausreichen, nämlich 80 Minuten pro Tag.

Dieses Gutachten wurde von der IKK nochmal an den MDK geschickt mit der Bitte um sozialmedizinische Stellungnahme. Dabei kam ein erneutes Gutachten des MDK heraus, was selbstverständlich wieder gegen uns ausfiel. Es war aber keiner des MDK bei uns, geschweige denn hat sich überhaupt jemand mit uns in Verbindung gesetzt. Bei diesem Gutachten bin ich echt bald geplatzt (meine Anwältin hatte also recht ) und ich habe meiner Anwältin bereits besagt, daß, wenn diese Sache jetzt endlich mal vorbei ist, werde ich dieses letzte MDK-Gutachten einer Behinderten-Organisation oder ähnliches vorlegen, da dies wirklich eine absolute Freschheit ist.

Der MDK schreibt, daß er die Zeiten, die der Gutachter angesetzt hat, nicht nachvollziehen könne. Sie seien zum Teil viel zu hoch angesetzt. Ich glaube der MDK hat bei diesem Gutachten vergessen, daß es sich um ein Kind handelt. Weil, wenn bei einem gesunden Kind bereits z.B. 10 Minuten für einmaliges Waschen angesetzt sind, dann müssen logischer Weise bei einem Kind, daß 2 x am Tag gewaschen wird auch logischer Weise 20 Minuten angesetzt werden – somit 10 Minuten mehr als bei einem gesunden Kind – oder nicht? Der MDK schreibt, daß bei Maximiliane die Zeiten nicht nachvollziehbar seien, da sie ja unaufällige Bewegungsabläufe und Bewegungsmöglichkeiten der oberen Extremitäten hätte. Aus diesem Grund seien die Zeiten des Gutachters nicht nachvollziehbar. Tja, wenn dies als Argument zählt, dann sind auch die Zeiten der ersten beiden MDK-Gutachten viel zu hoch angesetzt, da der Gutachter die Zeiten im Großen und Ganzen genauso in seinem Gutachten drin hat. Er hat nur lediglich die Häufigkeiten richtig anerkannt, was beim MDK nicht war. Der Gutachter hat bei 2x Waschen auch 2x Umziehen drin – der MDK entweder 2x Waschen und 1x Umziehen oder 1x Waschen und 2x Umziehen. Der MDK bemängelt in diesem letzten Gutachten sämtliche Zeitansätze des Gutachters, obwohl der sogar beim „Aufstehen und Zubettbringen“ 16 Minuten weniger angesetzt hat als der MDK (anstatt 20 Minuten MDK – 4 Minuten Gutachter)

Aber jetzt kommt der Hammersatz, der mich an die Decke springen lies.Der MDK schreibt:
Der vom Gerichtsgutachter ermittelte zusätzliche Pflegeaufwand von 57 Min./Tag ist aufgrund des Vorgenannten sozialmedizinischerseits nicht nachvollziehbar begründet, insbesondere unter Berücksichtigung der auch vom Gerichtsgutachter nicht bestrittenen positiven, teilweise überdurchschnittlichen altergemäßen körperlichen und mentalen Entwicklung der kleinen Patientin.

1.Warum gehe ich dann seit 2 Jahren in die Ergotherapie, wenn sie körperlich teilweise überdurchschnittlich altergemäß (was eigentlich von den zwei Sachen??) entwickelt ist? Weil ich nichts besseres zu tun habe?

2.Was hat Maximilianes überdurchschnittliche mentale Entwicklung mit der Pflegestufe zu tun? Wäscht sich meine Tochter mit dem Gehirn oder was? Soll das etwa heißen, daß intelligente Personen keine Pflegestufe benötigen oder das jeder mit einer Pflegestufe nicht intelligent sein kann? Ich glaube der MDK kennt Stephen Hawking nicht. Dieser Mann ist hundertprozentig pflegebedürftig aufgrund seiner Erkrankung, aber gleichtzeitig ein absolutes Physikgenie (IQ weit über 150 soweit ich in Erinnerung habe).

Das Gericht hat jetzt dem Gutachter dieses MDK-Schreiben noch einmal geschickt und nachgefragt, ob sich dadurch an seiner Beurteilung etwas ändert.

Jetzt muss ich weiter abwarten. Meine Anwältin meinte aber, daß jetzt demnächst eine Entscheidung fallen müsste und sie es positiv für uns sieht, da sämtliche Schreiben vom Gericht lediglich zur Kenntnisnahme geschickt wurden und keinerlei Stellungnahmen von uns gefordert wurden.

Ich werde Euch auf jeden Fall berichten, wie es ausgegangen ist.

Gruss Gaby

P.S. Sorry das es so lang geworden ist.